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Semaine du 23 au 29 juin 2003

Bleu trypan et membranes épirétiniennes (Am. J. Ophthalmol. 2003 ; 135(6) : 909-11, M. Perrier et al.) www.sciencedirect.com
Le bleu trypan est un colorant vital dont les applications potentielles ne se résument pas à la réalisation du capsulorhexis sur cataracte blanche. Les auteurs l'ont en effet utilisé (à la concentration de 0,06%) chez 23 patients pour améliorer la visualisation per-opératoire de membranes épirétiniennes (MER) et faciliter leur pelage chirurgical. Ils rapportent leurs résultats de façon rétrospective et non comparative. L'acuité visuelle moyenne, qui était de 20/100 avant l'intervention, a atteint 20/60 en post-opératoire (les trois quarts des opérés ayant amélioré leur acuité d'au moins deux lignes). Au cours d'un suivi d'un an aucune complication imputable à l'utilisation de bleu trypan n'a été relevée. Dans cette série le colorant a donc permis de faciliter à la fois la visualisation per-opératoire et l'exérèse des MER, sans se montrer toxique.

Une autre manifestation oculaire du syndrome de CHARGE (Am. J. Ophthalmol. 2003 ; 135(6) : 919-20, M.F. Guigis et al.) www.sciencedirect.com
Le syndrome de CHARGE a été décrit en 1980 et doit son nom aux initiales des principales anomalies qu'il comporte. "C" pour Colobome, "H" pour Heart disease (cardiopathie congénitale), "A" pour Atrésie des choanes, "R" pour Retard psychomoteur, "G" pour hypoplasie des organes Génitaux et "E" pour Ear abnormalities (Surdité). Mais d'autres atteintes peuvent co-exister dont il existe des descriptions dans la littérature. Les auteurs rapportent le cas d'un enfant de 21 mois qui a développé une membrane néovasculaire choroïdienne au niveau de la limite temporale du colobome de son nerf optique droit. Les néovaisseaux, à l'origine d'un décollement de rétine exsudatif et d'hémorragies, ont été traités avec succès par laser diode transpupillaire.

Latanoprost : un traitement antiglaucomateux de première intention (Conférence de presse Pharmacia/Pfizer, 3èmes réunions « Glaucome au 21ème siècle », Monaco, 20 juin 2003)
A l'occasion des 3èmes réunions « Glaucome au 21ème siècle », les Laboratoires Pharmacia/Pfizer ont formalisé le lancement en France du latanoprost en première intention pour traiter les patients atteints de glaucome à angle ouvert (GAO) ou d'hypertonie intraoculaire (HTO).
Ce premier analogue de la prostaglandine, et le seul à ce jour en France à avoir obtenu l'AMM de première intention dans cette indication, est devenu l'arme de choix pour réduire la PIO chez les patients atteints de GAO ou d'HTO.
Une méta-analyse1 réalisée sur 6 mois à partir de trois essais randomisés, en double aveugle (829 patients sélectionnés non encore traités ou sous monothérapie, avec une PIO supérieure ou égale à 22 mm Hg), a permis de mettre en évidence la supériorité du latanoprost (versus timolol) dans le traitement du GAO ou de l'HTO, avec une réduction de la PIO moyenne diurne plus importante à 6 mois de traitement (1,2 point d'écart). En outre, le maintien de l'effet hypotonisant du latanoprost a été évalué dans une autre étude scandinave2 à un an et à deux ans. Les patients initialement randomisés pour recevoir le latanoprost (n = 183) présentaient une PIO moyenne diurne initiale de 25,1 mm HG (plus ou moins 3,5 mmm Hg). A 12 mois de traitement, la PIO moyenne diurne était de 16,9 mm Hg (plus ou moins 2,5 mm Hg) pour 127 patients. A deux ans, la PIO moyenne diurne se situait à 17, 4 mm HG (plus ou moins 2,9 chez 66 patients). « Toutes les études ont montré que l'efficacité et la tolérance étaient meilleures sous latanoprost que sous timolol » analyse le Pr Philippe Denis (Lyon) et d'ajouter : « Ces études montrent que la comparaison est toujours en faveur du latanoprost. Ainsi, le pourcentage de patient atteignant un taux donné de baisse de PIO est systématiquement plus important sous latanoprost que sous timolol. Si l'on considère une baisse de 30% de la PIO, 70 % des patients atteignent ce chiffre sous latanoprost contre 40 % sous timolol ».
Sachant que la baisse de PIO reste un élément important dans le contrôle du glaucome, l'avènement de cette classe thérapeutique en première intention représente donc une avancée importante pour la prise en charge des patients glaucomateux. Ce, d'autant plus que, contrairement aux bêtabloquants, ce traitement n'est pas contre-indiqué, chez les patients souffrant d'asthme (sauf asthmes décompensés et instables), de BPCO ou de problèmes cardiaques.
En pratique :
La posologie recommandée est d'une goutte dans l'oeil (les yeux) atteint(s) une fois par jour.
L'effet optimal est obtenu quand le latanoprost est administré le soir, ce qui améliore en outre la compliance.
La posologie du latanoprost ne doit pas dépasser 1 instillation par jour : il a été montré qu'une fréquence d'administration supérieure diminue l'effet hypotenseur sur la pression intraoculaire.
A noter que le passage en première intention ne modifie pas l'ASMR (niveau II) obtenue précédemment versus les bêtabloquants (avis du 8 octobre 1997).
Compte rendu réalisé par Brigitte Postel
1 : Hedman K, Alm A. A pooled-data analysis of three randomised, double-masked, six-month clinical studies comparing the intraocular pressure reducing effect of latanoprost and timolol. Eur J Ophthalmol 2000 ; 10 (2) : 95-104
2 : Alm A, WidengardI. Latanoprost : experience of 2-year treatment in Scandinavia. Acta Ophtalmol. Scand. 2000;78:71-6.

Particularités des uvéites chez l'enfant (Am. J. Ophthalmol. 2003 ; 135(6) : 867-78, GN Holland et al.) www.sciencedirect.com
Le mode de présentation et la prise en charge des uvéites ne sont pas les mêmes qu'il s'agisse d'enfants ou d'adultes. A partir d'une revue de la littérature et de l'expérience de spécialistes internationaux, les auteurs en développent les aspects diagnostiques (dont les diagnostiques différentiels), cliniques et thérapeutiques qui peuvent être utiles à la pratique de l'ophtalmologie. Parmi les particularités propres à l'enfant on peut citer le risque d'amblyopie, le risque plus élevé de glaucome post-uvéitique, ou le risque de retard de croissance lié à la prescription de corticoïdes. Il faut également tenir compte du manque de coopération des patients qui, dans certaines tranches d'âge, peut rendre l'examen et le traitement difficiles. La prise en compte de tous ces facteurs doit permettre d'améliorer la santé et la qualité de vie des enfants malades.

Valve d'Ahmed et glaucome congénital (Am. J. Ophthalmol. 2003 ; 135(6) : 821-9, Y. Morad et al.) www.sciencedirect.com
Certains glaucomes congénitaux, rebelles aux traitements habituels, impliquent la mise en place d'un système de drainage de l'humeur aqueuse. Afin d'évaluer les résultats de la valve d'Ahmed dans ces indications, les auteurs ont analysé rétrospectivement les cas de 44 enfants (60 yeux) âgés de un mois et demi à seize ans au moment de la chirurgie. Si dans cette série la pression intra-oculaire et les traitements médicaux nécessaires à contrôler le glaucome ont été significativement réduits, l'intervention a aussi été à l'origine de nombreux problèmes post-opératoires. En effet des complications sont survenues chez un opéré sur deux, menaçant le pronostic visuel dans une forte proportion des cas. Ni le type de glaucome, ni l'âge, ni les interventions antérieures n'ont semblé influencer le pronostic. La valve d'Ahmed apparaît donc comme un traitement efficace qui implique une surveillance post-opératoire rapprochée.

Syndrome d'Alport, syndrome de Goodspasture et collagène de type IV (NEJM 348 : 2543-2556, B.G. Hudson et al. - 19 juin 2003) http://content.nejm.org/cgi/content/extract/348/25/2543
A noter : le syndrome d'Alport, anomalie héréditaire des membranes basales des glomérules du rein, de l'oeil et de l'oreille causé dans 85% des cas par des mutations des gènes du collagène IV, et le syndrome de Goodspasture, où la collagène de type IV est la cible d'anticorps anti-membrane basale glomérulaire, font l'objet d'une revue de 14 pages dans le NEJM de cette semaine.

Evaluation des névrites optiques par échographie doppler orbitaire (Radiology 2003 ; 226(2) : 355-358, Karaali K.)
Vingt patients ayant une névrite optique (NO) unilatérale ont eu un examen doppler orbitaire. Le diagnostic de NO a été établi par un neurologue sur la présentation clinique et sur l'étude des potentiels évoqués visuels. Les valeurs obtenues sur l'oeil atteint et l'oeil sain ont été comparées à l'aide du t test par paires. Le pic systolique et les vitesses de fin de diastole étaient significativement augmentés dans l'artère ophtalmique de l'oeil atteint (P<0.001 pour le pic systolique, P<0.05 pour la vitesse diastolique). Les index de résistance des artères ophtalmiques n'étaient pas différents (P>0.05). Les différences entre les pics systoliques, les vitesses diastoliques et les index de résistance n'étaient pas statistiquement significatives pour les artères centrales de la rétine (P>0.05). En conclusion, on observe une augmentation du pic systolique et de la vitesse diastolique de l'artère ophtalmique des patients ayant une NO.

Vers une augmentation de l'incidence des mélanomes conjonctivaux ? (Am. J. Ophthalmol. 2003 ; 135(6) : 800-6, G.P. Yu et al.) www.sciencedirect.com
L'incidence des mélanomes cutanés augmente. En va-t-il de même pour les mélanomes conjonctivaux ? Pour le savoir les auteurs ont consulté les registres des cancers (institut national du cancer), ce qui leur a permis d'identifier 206 nouveaux cas de mélanomes de la conjonctive diagnostiqués entre 1973 et 1999. L'analyse de ces cas a montré une augmentation significative de l'incidence de la maladie chez les sujets masculins et blancs (de près de 300% en moins de 30 ans) et chez les personnes âgées de plus de 60 ans. Les mélanomes conjonctivaux semblent donc de plus en plus fréquents aux Etats-Unis, évolution qui coïncide avec celle des mélanomes de la peau. L'exposition au rayonnement solaire nocif pourrait bien en être le facteur étiologique commun.

Evaluation de la fonction visuelle après greffe de cornée (Am. J. Ophthalmol. 2003 ; 135(6) : 785-93, F. Mendes et al.) www.sciencedirect.com
En dépit de résultats anatomiques satisfaisants, la vision paraît souvent médiocre après une kératoplastie transfixiante (KPT). Pour préciser les choses, 67 patients (71 yeux, 74 greffes) ont été inclus dans cette étude prospective multicentrique. Les indications de greffe étaient variables : kératopathie bulleuse, opacités cicatricielles, kératocônes, dystrophies cornéennes ou échec d'une précédente greffe. L'analyse a porté sur le suivi ophtalmologique 6 et 12 mois après l'intervention et sur le PK-VFQ, version modifiée du "Visual Function Index 14". L'acuité visuelle (AV) moyenne de l'oeil opéré est passée de 20/200 en pré-opératoire à 20/60 six mois après l'intervention et huit opérés sur dix se sont déclarés modérément à pleinement satisfaits de leur vision. L'amélioration de la fonction visuelle semble donc être de règle après une KPT, même lorsque l'intervention est unilatérale et que l'AV controlatérale est conservée.

Le glaucome à l'étude (Conférence de presse Pharmacia/Pfizer, 3èmes réunions « Glaucome au 21ème siècle », Monaco, 20 juin 2003)
A l'occasion des 3èmes réunions « Glaucome au 21ème siècle », les Laboratoires Pharmacia/Pfizer et le Comité de Lutte contre le Glaucome ont annoncé le lancement de l'étude EFGH 1J (Etude Française Glaucome et Hypertonie 1 Jour) qui sera réalisée le mardi 25 novembre par les ophtalmologistes français.
Cette étude s'inscrit dans une approche épidémiologique originale et comporte trois volets :
- Une étude rétrospective réalisée avec l'unité Inserm de Montpellier, permettra, à partir de l'analyse de données des prescriptions de médicaments spécifiques à cette pathologie, d'évaluer le nombre de patients ayant un glaucome ou une HTO.
- Une étude prospective de pharmaco-épidémiologie, réalisée à partir d'un échantillon de praticiens représentatifs de la population nationale des ophtalmologistes, permettra de recueillir des données sur les caractéristiques patients et les attitudes thérapeutiques.
- Une enquête descriptive de type « un jour donné », menée le 25 novembre auprès de l'ensemble des ophtalmologistes français, permettra de recueillir des informations sur les patients âgés de plus de 18 ans et porteurs d'un glaucome ou d'une HTO. Les praticiens seront informés dès septembre des conditions de l'enquête. Le protocole ainsi que les fiches à remplir pour chaque patient traité ou suivi pour glaucome ou HTO leur seront remis par les délégués médicaux des Laboratoires Pharmacia/Pfizer.
Coordonnée par un comité de pilotage composé des Prs Alain Bron, Jean-Philippe Nordmann, Jean-Paul Renard et Max Villain, cette enquête permettra, sous contrôle de l'Inserm, de réaliser une analyse statistique approfondie sur une pathologie encore largement sous-diagnostiquée. Elle devrait également contribuer à une meilleure connaissance épidémiologique de la maladie glaucomateuse en France.
Compte-rendu réalisé par Brigitte Postel

Polyarthrite juvénile, uvéite et cataracte (Am. J. Ophthalmol. 2003 ; 135(6) : 772-8, LA Lam et al.) www.sciencedirect.com
Les enfants atteints de polyarthrite juvénile peuvent développer des uvéites puis une cataracte et un glaucome secondaires. Pour en évaluer le pronostic oculaire après extraction du cristallin avec ou sans trabéculectomie, les cas de 5 patients (6 yeux) de moins de 12 ans ont été revus. Tous avaient été opérés de cataracte avec mise en place d'un implant de chambre postérieure, et 3 yeux avaient justifié une chirurgie combinée. Les traitements pré-opératoires étaient variables d'un cas à l'autre : méthotrexate au long cours, autres immunosuppresseurs, anti-inflammatoires. A l'issue d'un suivi moyen de plus de 3 ans le gain d'acuité visuelle se chiffrait en moyenne à 7 lignes sur l'échelle de Snellen. Il semble donc que la chirurgie de la cataracte sur polyarthrite juvénile puisse donner de bons résultats, sous couvert d'un contrôle au long cours de l'inflammation intra-oculaire et d'une corticothérapie locale intensive.

Dispersion pigmentaire et glaucome (Am. J. Ophthalmol. 2003 ; 135(6) : 794-9, Y. Siddiqui et al.) www.sciencedirect.com
Tous les porteurs d'un syndrome de dispersion pigmentaire n'évoluent pas systématiquement vers un glaucome. Pour connaître la proportion de ceux qui développeront la maladie, les nouveaux cas de dispersion et de glaucome pigmentaires ont été répertoriés sur une période de 24 ans. Pour parler de dispersion deux des critères suivants étaient requis : transillumination de la moyenne périphérie irienne, faisceau de Krükenberg, pigmentation marquée du trabéculum. Pour parler de glaucome pigmentaire avéré deux des critères suivants devaient être présents : pression intra-oculaire supérieure à 21 mmHg, anomalies papillaires ou déficits du champ visuel. Dans cette série, soit 113 syndromes de dispersion, le risque pour les personnes atteintes d'évoluer vers un glaucome était de 10% à 5 ans et de 15% à 15 ans. Le jeune âge, la myopie et le sexe masculin ont fait figure de facteurs favorisants.

Kallikrein-binding protein et néovascularisation rétinienne (Diabetologia 2003 ; 46 : 689-698, G. Gao)
La kallikrein-binding protein (KBP) est un inhibiteur de serine protéase, se liant spécifiquement à la kallicréine tissulaire pour l'inhiber. Cette étude montre que cette protéine inhibe la prolifération et induit l'apoptose des cellules capillaires endothéliales rétiniennes. L'injection intravitréenne de KBP dans un modèle de rétinopathie induite par l'oxygène permet d'inhiber la néovascularisation rétinienne, et de réduire la perméabilité vasculaire. Le mécanisme semble passer par l'inhibition de la liaison du VEGF à son récepteur et à une diminution de l'expression de VEGF.

Membranes épirétiniennes : quelle technique chez les diabétiques ? (Br. J. Ophthalmol. 2003 ; 87(6) : 737-41, R.A. Grigorian et al.) http://bjo.bmjjournals.com
Sur une série de 154 yeux porteurs d'une rétinopathie diabétique proliférante (RDP) les auteurs ont comparé rétrospectivement la technique conventionnelle (89 cas) et la visco-dissection (65 cas) pour peler les membranes épirétiniennes (MER). Ils ont tenu compte de l'incidence des déchirures rétiniennes, de la durée d'anesthésie, de la pression intra-oculaire post-opératoire, du taux de réapplication rétinienne et de l'acuité visuelle finale. Aucune différence significative n'a été observée quant aux déhiscences. Si la durée d'anesthésie s'est montrée significativement plus courte avec la technique de référence il faut souligner que les cas "visco-disséqués" étaient significativement plus complexes que les autres. Au total il semble que la visco-dissection soit une bonne alternative en cas de MER sur RDP. Toutefois, et notamment du fait du caractère rétrospectif de ce travail, des études complémentaires sont souhaitables.

Lasik : attention aux hémorragies de l'interface ! (Br. J. Ophthalmol. 2003 ; 87(6) : 717-9, R.B. Vajpayee et al.) http://bjo.bmjjournals.com
Au cours d'un Lasik il arrive qu'une hémorragie venue des vaisseaux limbiques vienne perturber le cours de la procédure. Afin de connaître l'influence de cette complication sur la fonction visuelle finale les auteurs ont comparé les deux yeux de 20 patients. Chacun d'entre eux avait été opéré de façon bilatérale mais avait fait une hémorragie per-opératoire unilatérale. Au cours d'un suivi de six mois l'évaluation a porté sur l'acuité visuelle sans correction, la meilleure acuité visuelle corrigée, la valeur de l'équivalent sphérique, la vision des contrastes et les éblouissements. Selon l'analyse des données recueillies pendant cette étude il semble bien que les saignements de l'interface puissent perturber les performances visuelles après un Lasik.

Insuffisance rénale chez les diabétiques de type 2 en absence d'albuminurie et de rétinopathie (JAMA 289 : 3273-3277, H.J. Kramer et al. - 25 juin 2003) http://jama.ama-assn.org/cgi/content/abstract/289/24/3273
Dans quelle mesure l'insuffisance rénale des diabétiques de type 2 est-elle une conséquence de la glomérulosclérose classique observée chez les diabétiques de type 1, dont souffrent 95% de ceux atteints de rétinopathie diabétique, et qui débute par une microalbuminurie ? question controversée, à laquelle cette étude apporte une réponse en montrant que chez les diabétiques de type 2 aux USA, une proportion importante des insuffisances rénales chroniques seraient dues à une maladie parenchymale rénale autre que la glomérulosclérose classique. Sur 1 197 sujets diabétiques de type 2 d'au moins 40 ans de l'étude NHANES III, 13% présentaient une insuffisance rénale chronique (taux de filtration glomérulaire < 60 mL/min / 1,73 m2 de surface corporelle). Parmi eux, 28% souffraient de rétinopathie diabétique, 45% de microalbuminurie et 19% de macro-albuminurie ; alors que 30% n'étaient atteints ni d'albuminurie ni de rétinopathie. Pour détecter une insuffisance rénale chez les diabétiques de type 2, il serait donc nécessaire de ne pas s'en tenir à la mesure de l'excrétion urinaire d'albumine et aux changements ophtalmologiques pour une prise en charge appropriée quand la maladie n'a pas pour origine une glomérulosclérose diabétique.

Microscopie confocale cornéenne et évaluation de la neuropathie diabétique (Diabetologia 2003 ; 46 : 683-688, R.A. Malik)
La microscopie confocale cornéenne est un moyen simple non invasif d'examiner in vivo les fibres nerveuses cornéennes. Cette technique a été appliquée chez des patients diabétiques, chez qui on observe une réduction de la densité en fibres corrélée à la sévérité de la neuropathie. Cette méthode pourrait être appliquée à l'évaluation de la neuropathie.