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Semaine du 16 au 22 juin 2003

Le point sur la photothérapie dynamique (PDT) (Curr. Opin. Ophthalmol. 2003 ; 14(3) : 163-8, J Landy et al.) www.co-ophthalmology.com
La photothérapie dynamique (vertéporphine) a des effets positifs démontrés en cas de DMLA dont les néovaisseaux choroïdiens (NVC) rétro-fovéolaires sont à prédominance classique (soit plus de 50% de la membrane néovasculaire) et en cas de NVC rétro-fovéolaires du myope fort. Au moment où cet article a été rédigé la FDA (Food and Drug Administration) avait demandé des études complémentaires avant de valider l'indication de la PDT pour les NVC rétro-fovéolaires occultes de la DMLA. S'il existe d'autres applications potentielles pour cette technique, comme les stries angioïdes, l'histoplasmose ou d'autres causes de NVC, celles ci n'ont encore fait l'objet d'aucun essai clinique randomisé. Les auteurs font le point sur la question en précisant que la PDT n'a pas démontré son efficacité pour les membranes qui comportent moins de 50% de NVC classiques.

DMLA : à qui recommander des compléments alimentaires ? (Curr. Opin. Ophthalmol. 2003 ; 14(3) : 159-62, W.L. McBee et al.) www.co-ophthalmology.com
Parmi les facteurs qui pourraient expliquer la dégénérescence liée à l'âge (DMLA) figurent les processus oxydatifs. L'AREDS (Age-Related Eye Disease Study), essai clinique contrôlé, multicentrique et randomisé, a mis en évidence le rôle protecteur de fortes doses de compléments alimentaires (anti-oxydants et zinc) dans certains cas de DMLA. Ces traitements, pris pendant plusieurs années, permettraient en effet de ralentir la progression et l'aggravation des stades intermédiaires de DMLA, sans modifier la prévalence ni l'incidence des stades débutants (Au cours de l'AREDS, leur effet n'a pas pu être étudié sur les DMLA évoluées du fait d'un nombre de cas insuffisant). Au total il semble que l'on doive proposer une supplémentation en anti-oxydants et en zinc (à doses pharmacologiques) aux personnes qui présentent un stade intermédiaire de DMLA, en l'absence bien sûr de contre-indication.

Normalisation des potentiels évoqués visuels après une névrite optique (Doc. Ophtalmol. 2003 ; 106(3) : 305-309, Hidajat R.R.)
Il est très rare d'assister à la normalisation des potentiels évoqués visuels (PEV) après une névrite optique (NO) et les auteurs qui l'ont signalée n'ont pas suivi l'évolution ultérieure de la latence des PEV de l'oeil atteint. 18 patients ayant eu une NO unilatérale ont eu un suivi des PEV sur 5 ans. Dans les cas de normalisation, la durée de cette normalisation a également été notée. La limite supérieure de latence normale de P2 a été déterminée par 18 mesures sur témoins sains de même tranche d'âge. Le chiffre de 115.9 ms a été ainsi établi. A l'inclusion, la latence moyenne de P2 de l'oeil atteint était 140 ms avec une déviation standard de 16 ms. La latence de P2 est restée stable sur toute la période d'observation en dehors de 2 cas. Le retour à la normale a été temporaire et la latence est redevenue allongée au bout de 2 ans. Cette re-détérioration semble le résultat de nouveaux épisodes de NO.

Télé-médecine et ophtalmologie (Acta. Ophthalmol. Scand. 2003 ; 81(2) : 105-109, H. Lamminen et al.) www.blackwell-synergy.com
Les technologies modernes nous permettent maintenant de pratiquer la médecine à distance. A partir d'une revue de la littérature les auteurs proposent une synthèse des applications potentielles de la télé-médecine à l'ophtalmologie. Bien qu'elle ait des avantages pédagogiques et que les patients se montrent satisfaits de pouvoir consulter un spécialiste sans se déplacer, la télé-médecine reste une médecine de seconde intention. La plupart des études sur le sujet sont des études pilotes et le rapport coût / efficacité de cette méthode n'a pas été déterminé pour l'ophtalmologie. Ce ne sont semble-t-il pas tant les problèmes techniques qui agissent comme facteurs limitants, mais plutôt des problèmes qui concernent l'organisation et le fonctionnement. Des études complémentaires pourraient permettre de les résoudre.

Les indications de la thermothérapie trans-pupillaire (Curr. Opin. Ophthalmol. 2003 ; 14(3) : 155-8, M.L. Subramnia et al.) www.co-ophthalmology.com
La thermothérapie transpupillaire est une technique d'apparition récente qui peut être indiquée pour traiter différentes lésions du segment postérieur. Au cours des dix dernières années elle a été utilisée contre des tumeurs bénignes ou malignes, seule ou en association avec d'autres traitements comme la radiothérapie par plaque. De façon plus récente elle a pu être expérimentée pour venir à bout de membranes néovasculaires choroïdiennes au cours de la dégénérescence maculaire liée à l'âge. Une étude multicentrique (prospective, randomisée, contrôlée) est actuellement en cours afin d'évaluer l'efficacité de la thermo-thérapie trans-pupillaire vis à vis des néovaisseaux choroïdiens. Les auteurs développent ces différents points.

Neuropathie optique ischémique comme manifestation révélatrice d'une hyper cholestérolémie chez les patients jeunes (Ophthalmology 2003 ; 110(5) : 1041-1046, Deramo V.A.)
L'étude de type cas-témoin a porté sur 37 patients de moins de 50 ans ayant eu une neuropathie optique ischémique non artéritique (NOINA) et 74 sujets appariés pour l'âge et le sexe. Les bilans lipidiques ont été comparés. Le taux de cholestérol total moyen était significativement plus élevé dans le groupe NOINA (235.4 vs 204.0 mg/dl, P<0.001). L'odds ratio d'avoir un cholestérol élevé ( supérieur ou égal à 240 mg/dl) était 3.3 (95%CI, 1.4-7.8) pour NOINA et la probabilité était encore plus forte pour les patients non diabétiques. Le diabète était plus fréquent chez les patients que les témoins (P=0.027). L'hypertension artérielle n'était par contre pas plus fréquente (P=0.63). Aucun des 24 patients ayant eu une IRM n'avait d'aspect inflammatoire des nerfs optiques ou d'images de démyélinisation. L'amélioration visuelle a été rare. L'hyper cholestérolémie s'associe à la NOINA chez les sujets les plus jeunes et la NOINA peut en être la manifestation révélatrice. Il s'agit d'une atteinte micro-vasculaire focale du système nerveux central survenant à un âge jeune et qui justifie un traitement efficace des anomalies lipidiques.

Opérer la cataracte après une vitrectomie (Curr. Opin. Ophthalmol. 2003 ; 14(3) : 150-4, R.E. Braunstein et al.) www.co-ophthalmology.com
La vitrectomie est une technique chirurgicale qui s'est nettement perfectionnée et qui est maintenant bien codifiée. Elle permet de ce fait de traiter un nombre croissant de maladies vitréo-rétiniennes. Ceci ne va pas sans une augmentation des cataractes induites, qui en sont une des principales complications, qui doivent à leur tout être opérées. On a coutume de dire que l'extraction du cristallin sur un oeil vitrectomisé nécessite plus de précautions que lorsque le vitré est présent, que ce soit avant, pendant ou après l'intervention. Néanmoins certains auteurs ont décrit la phaco-émulsification avec mise en place d'un implant de chambre postérieure après vitrectomie comme un traitement qui peut améliorer l'acuité visuelle et la qualité de vie, sans pour autant faire courir trop de risques aux opérés. Toutefois le résultat visuel dépend bien sûr de l'état de la rétine sous-jacente.

Les progrès de la vision artificielle (Curr. Opin. Ophthalmol. 2003 ; 14(3) : 122-7, R.R. Lakhampal et al.) www.co-ophthalmology.com
Le principe de la vision artificielle est de provoquer des stimulations électriques à différents niveaux des voies visuelles : cortex, nerf optique, zone épi- ou sous-rétinienne. Les avancées de la microtechnologie ont permis de mettre au point des dispositifs sophistiqués et miniaturisés, susceptibles d'être implantés dans l'espace sous-rétinien ou en sus-rétinien. Ils s'apparentent aux implants cochléaires que l'on utilise dans certains cas de surdité. Au cours de maladies telles que les rétinopathies pigmentaires ou la DMLA, ils convertissent l'information visuelle en un signal électrique destiné à stimuler les neurones rétiniens encore fonctionnels. Ils peuvent ainsi dans certains cas restituer aux patients une vision utile. Les auteurs reviennent sur les différents types d'implants et sur les résultats récents.

Relation entre le taux de 3-déoxyglucosone et le développement d'une rétinopathie chez les sujets diabétiques (Diabetes Care 2003 ; 26(6) : 1889-94, Kusunoki H.)
110 sujets diabétiques ayant des degrés différents de microangiopathie et 57 sujets contrôles appariés sur l'âge ont été comparés sur leur taux de 3 déoxyglucosone (3-DG), produit intermédiaire de la glycation, associé dans certaines études au développement des complications du diabète. Le taux de 3-DG à jeun était plus élevé chez les sujets diabétiques que chez les sujets contrôles (353 plus ou moins 110 vs 199 plus ou moins 53 nmol / l), même chez les sujets normo-albuminuriques. Le taux de 3-DG était plus élevé chez les sujets micro-albuminuriques (N = 30, 383 plus ou moins 146 nmol / l) et protéinuriques (N = 18, 410 plus ou moins 100 nmol / l), p = 0.027 et p < 0.001 respectivement.

Prise en charge des occlusions artérielles rétiniennes (Curr. Opin. Ophthalmol. 2003 ; 14(3) : 139-41, S. Rumelt et al.) www.co-ophthalmology.com
L'incidence des occlusions artérielles rétiniennes est faible. Ceci explique que les cas publiés soient peu nombreux. Pourtant il s'agit de maladies difficiles à prendre en charge. Afin d'aider les ophtalmologistes en pratique, les auteurs proposent un état des lieux des connaissances actuelles. Ils passent notamment en revue les différentes options thérapeutiques qui existent, et qu'ils classent en fonction de leur caractère invasif ou non. Parmi les méthodes non invasives ils retiennent les massages oculaires, les traitements médicaux et la ponction de chambre antérieure. Ils les opposent à la technique invasive par excellence : l'administration in situ d'agents thrombolytiques par cathétérisme sélectif de l'artère ophtalmique et voie d'abord fémorale.

Hémangiome circonscrit de la choroïde (Curr. Opin. Ophthalmol. 2003 ; 14(3) : 142-9, A. Mashayekhi et al.) www.co-ophthalmology.com
L'hémangiome circonscrit de la choroïde est une tumeur bénigne rare qui prend l'aspect d'une masse rouge-orangée du pôle postérieur. La baisse d'acuité visuelle (BAV) est habituellement due à un décollement séreux rétinien (DSR) et le premier diagnostic évoqué est souvent celui de mélanome ou de métastase. Toutefois l'échographie, les angiographies rétiniennes et l'IRM sont là pour rectifier les choses. La lésion peut être asymptomatique mais un traitement s'impose si la fonction visuelle est atteinte ou menacée. En première intention on dispose de la photothérapie dynamique, de la photo-coagulation et de la thermothérapie trans-pupillaire. En cas d'inefficacité et si le DSR est étendu, une radiothérapie peut être envisagée. Un long intervalle libre entre les premiers symptômes et le traitement, une BAV initiale importante et des lésions chroniques de la rétine ou de l'épithélium pigmentaire altèrent le pronostic visuel.

THS et cataracte ( http://pslgroup.com - 11 juin 2003)
Une étude présentée au congrès de l'European Society of Ophtalmology montre que le THS réduirait le risque de cataracte. Les femmes ménopausées n'utilisant pas de THS seraient 2 fois plus à risque de développer des opacités du cristallin et des cataractes que celles sous THS à base d'estrogènes. De plus les femmes ménopausées de façon précoce et souffrant de symptômes de la ménopause seraient aussi plus à risque de cataracte. Les auteurs soulignent que les différences observées sont déjà visibles après un an de THS, et chez des femmes d'un âge aussi jeune que 50 ans. L'étude a inclus 300 femmes, dont la moitié sous THS, d'âge moyen 57 à 58 ans, indemnes de facteurs de prédisposition à la cataracte. Après un an, une cataracte, quel que soit son type, a été observée chez 48,7% des contrôles et 20,7% des femmes sous THS, une cataracte subcapsulaire chez 8,3% des contrôles et 0% des femmes sous THS, et des opacités du cristallin chez 39,8% des contrôles et 15% des femmes sous THS. L'utilisation d'un THS était le facteur prédictif le plus significatif du développement d'une cataracte ou d'une opacité du cristallin (p = 0,0001), puis venait l'âge, avec un risque augmenté après 50 ans (p = 0,0002). La sévérité des symptômes de la ménopause était aussi associée au développement d'une cataracte ou d'une opacité du cristallin (p = 0,0044).

Intérêt du bleu trypan pour traiter les trous maculaires (Am. J. Ophthalmol. 2003 ; 135(6) : 903-5, M. Perrier et al.) www.sciencedirect.com
A travers une étude rétrospective dans laquelle 18 patients ont été inclus, cet article présente l'intérêt du bleu trypan (0,06%) lorsqu'il est utilisé au cours de la chirurgie des trous maculaires. Le colorant était destiné à améliorer la visualisation et donc à faciliter le pelage de la membrane limitante interne. Dans cette série l'acuité visuelle (AV) moyenne est passée de 20/200 en pré-opératoire à 20/70 en post-opératoire et plus de neuf trous maculaires sur dix se sont refermés suite à l'intervention. Lors du dernier contrôle plus d'un patient sur deux avait augmenté son AV d'au mois deux lignes. Aucun effet indésirable attribuable au bleu trypan n'a été constaté pendant l'année qui a suivi la chirurgie. Les auteurs attribuent en partie ces résultats, jugés satisfaisants, à l'utilisation du colorant.

Pseudo-disparition de sondes lacrymo-nasales (Am. J. Ophthalmol. 2003 ; 135(6) : 905-7, M.A. Hussein et al.) www.sciencedirect.com
Les auteurs rapportent deux cas cliniques inhabituels qui incitent à examiner très attentivement les patients dont on ne parvient plus à repérer la sonde lacrymo-nasale. Suite à une intervention de reperméabilisation les voies lacrymales, deux patients se sont présentés avec une apparente disparition de leur sonde lacrymo-nasale. Un examen détaillé a permis de constater que le matériel d'intubation s'était en réalité déplacé vers le nez et que le canal avait cicatrisé en amont, d'où l'intériorisation complète de la sonde qui n'était plus visible. Il convient donc de bien examiner le canthus interne lorsque l'on suspecte une extériorisation du matériel et de ne pas hésiter à pratiquer une endoscopie nasale sous anesthésie afin de le localiser si l'on pense qu'il a pu migrer en nasal.

Prévalence des facteurs associés à la présence d'une rétinopathie diabétique (RD) dans une population australienne (Diabetes Care 2003  ; 26(6) : 1731-1737, Tapp RJ.)
Parmi les 2177 sujets de cette étude australienne (42 centres recrutés après randomisation), 15.3 % avaient une RD, dont 21.9 % chez les sujets diabétiques connus et 6.2 % chez des sujets dont le diabète était méconnu. La prévalence de la RD proliférante était de 2.1 % chez les diabétiques connus contre 0 % chez les diabétiques méconnus. Une baisse de l'acuité visuelle liée à un oedème maculaire était retrouvée dans 1.2 % des cas. Les facteurs associés à la RD étaient la durée du diabète, le taux d'HbA1C et la pression artérielle. Ces résultats sont donc similaires aux résultats retrouvés dans les pays occidentaux.