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Semaine du 2 au 8 juin 2003

Un implant cosmétique (J. Cat. Refract. Surg. 2003 ; 29(4) : 839-41, R.H. Osher et al.) www.sciencedirect.com
Certains yeux non fonctionnels posent en plus des problèmes d'ordre esthétique. C'est le cas par exemple s'il existe une leucocorie ou des opacités cornéennes. Si ces soucis peuvent être réglés par la mise en place d'une lentille peinte, on peut également avoir recours à un implant intra-oculaire, comme en témoigne le cas de cette patiente monophtalme. L'oeil équipé avait un décollement de rétine total, responsable d'une hypotonie, et une cataracte blanche régressive. Une prothèse de couleur noire en PMMA a donc été mise en place en chambre postérieure et suturée dans le sulcus, sans qu'il soit nécessaire d'intervenir sur le cristallin. Suite à l'intervention l'aspect de l'oeil s'est nettement amélioré, ce qui a permis à l'opérée de retrouver une meilleure image de soi.

Du rtPA pour traiter les caillots de fibrine en chambre antérieure (J. Cat. Refract. Surg. 2003 ; 29(4) : 729-32, N. Georgiadis et al.) www.sciencedirect.com
Le rTPA, ou altéplase est une glycoprotéine qui active la biotransformation du plasminogène en plasmine et permet la dissolution du caillot de fibrine. Il est habituellement utilisé par voie intraveineuse à la phase aiguë de l'infarctus du myocarde et après une embolie pulmonaire aiguë massive avec instabilité hémodynamique. Toutefois il peut aussi être utile en intra-camérulaire pour venir à bout des amas de fibrine en chambre antérieure, comme on peut en observer par exemple après certaines interventions, s'ils résistent aux traitements habituels. Les auteurs rapportent leur expérience de cette méthode à propos de 25 opérés (13 cataractes, 5 trabéculectomies, 5 interventions combinées et 2 kératoplasties transfixiantes). Selon les résultats obtenus dans cette série il semble que le rtPA à faible dose soit efficace dans ces indications, bien toléré et source de peu de complications.

Comment évolue la DMLA après chirurgie de la cataracte ? (J. Cat. Refract. Surg. 2003 ; 29(4) : 686-93, AM Ambrecht et al.) www.sciencedirect.com
Selon certaines études l'extraction du cristallin pourrait aggraver une DMLA pré-existante. Pour tester cette hypothèse les auteurs ont comparé deux groupes de patients porteurs d'une dégénérescence maculaire, parmi lesquels 40 ont été opérés de cataracte et 43 ont servi de témoins. L'évaluation, réalisée avant l'intervention puis 4 et 12 mois après, a porté sur les performances visuelles et la qualité de vie. Aucune différence significative n'ayant été constatée entre les deux groupes, les auteurs concluent qu'une phaco-exérèse ne semble pas avoir d'effet sur l'évolution de la maculopathie lorsque cette dernière est peu ou moyennement évoluée. Ils précisent toutefois que des études à plus grande échelle et à plus long terme sont indispensables pour vérifier ces résultats.

Un effet secondaire intéressant de la toxine botulique (Am. J. Ophthalmol. 2003 ; 135(4) : 427-31, DO Kikkawa et al.) www.sciencedirect.com dkikkawa@ucsd.edu
Certaines ophtalmopathies basedowiennes ont pour conséquence une augmentation de la pression intra-oculaire (PIO). Ce phénomène peut être attribué à un mécanisme compressif, par augmentation du volume du contenu orbitaire extra-oculaire (muscles, graisse, impliqués également dans l'apparition de l'exophtalmie). Ce travail rétrospectif analyse l'effet de la toxine botulique A sur la valeur de la PIO. Les dossiers de huit patients qui en avaient reçu des injections, du fait de troubles oculomoteurs liés à la myopathie dysthroïdienne, ont été revus. Six d'entre eux ont vu leur strabisme diminuer après le traitement et en parallèle leur PIO chuter de façon significative. Les deux autres malades n'ont perçu aucun bénéfice, qu'il s'agisse de l'oculomotricité ou de la tension oculaire. Cet effet secondaire de la toxine botulique pourrait être intéressant dans certains cas.

Une indication de PKR chez l'enfant ? (J. Cat. Refract Surg. 2003 ; 29(4) : 694-702, R. Autrara et al.) www.sciencedirect.com
Chez le sujet jeune une chirurgie réfractive ne s'envisage habituellement qu'après s'être assuré de la stabilisation de la myopie. Toutefois il peut exister des exceptions. Les auteurs ont en effet traité 21 enfants par PKR (PhotoKeratectomie Réfractive), du fait d'une anisométropie myopique forte et d'une intolérance aux lentilles de contact. Les réfractions s'échelonnaient en pré-opératoire de -6,75 à -11,75 dioptries et ont atteint des valeurs situées entre -0,50 et -2,75 D. en post-opératoire. Au cours d'un suivi de quatre ans, l'évaluation des résultats a porté sur de nombreux paramètres parmi lesquels la réfraction sous cycloplégiques, l'acuité visuelle (non corrigée et avec correction), la transparence, l'épaisseur et la topographie cornéennes, la biométrie, l'examen orthoptique et ophtalmologique complet. Dans cette série, et pour cette indication précise, la PKR a paru efficace. Aucune complication sérieuse n'a été constatée.

Myopie faible à moyenne : PKR ou Lasek ? (J. Cat. Refract Surg. 2003 ; 29(4) : 661-8, R Autrata et al.) www.sciencedirect.com
Les auteurs exposent les résultats d'une étude comparative qui a porté sur l'efficacité, la stabilité, le taux de complications et la tolérance de la PKR et du Lasek (Laser-Assisted SubEpithelial Keratectomy). Pour ce faire, 92 patients ont été enrôlés. Pour chacun d'entre eux un oeil a été traité par PKR et l'autre par Lasek (opérés par le même chirurgien), le choix ayant été effectué par randomisation. Si à l'issue d'un suivi de 24 mois les deux méthodes se sont révélées aussi efficaces l'une que l'autre sur les plans réfractif et fonctionnel, des différences significatives ont toutefois été notées. En effet, après Lasek les douleurs étaient moins marquées (à 1 et 3 jours post-opératoires), les opacités cornéennes à type de haze étaient moins prononcées et la récupération visuelle a été plus rapide. Par ailleurs, une forte majorité d'opérés a déclaré préférer le Lasek. Aucune complication notable n'est survenue.

Comprendre l'oxygénation rétinienne (Arch. Ophthalmol. 2003 ; 121(4) : 547-57, N.D. Wangsa-Wirawan et al.) http://archopht.ama-assn.org
Une meilleure connaissance des mécanismes qui régulent les apports chorio-rétiniens en oxygène devrait faciliter le traitement de certaines pathologies. Les auteurs proposent une synthèse des connaissances actuelles sur le sujet, issues notamment des expérimentations animales. Ils précisent que la rétine externe et la rétine interne ne se comportent pas de la même façon. Chez les animaux en bonne santé l'autorégulation permet en effet de faire en sorte que les variations de la pression en oxygène et celles de la pression intraoculaire ne provoquent pas d'hypercapnie au niveau de la rétine interne. Il n'en va pas de même pour la circulation choroïdienne qui ne possède pas de système de régulation métabolique. Ces données peuvent avoir des conséquences thérapeutiques en cas de rétinopathie diabétique, de rétinopathie des prématurés, d'occlusion vasculaire rétinienne ou de décollement de rétine.

Evolution naturelle de la dégénérescence maculaire liée à l'âge (DMLA) (Arch. Ophthalmol. 2003 ; 121(4) : 519-26, R. van Leeuwen et al.) http://archopht.ama-assn.org
A partir des cas de 6418 personnes de plus de 55 ans inclues dans la "Rotterdam Study", étude prospective, les auteurs ont analysé l'incidence et l'évolution naturelle de la maculopathie liée à l'âge et son risque d'évoluer vers le stade terminal de dégénérescence maculaire. Un examen ophtalmologique et des photographies stéréoscopiques du fond d'oeil a été effectué au début de l'étude puis après un suivi de deux ans et de six ans et demi. L'analyse s'est fondée sur la classification en 5 stades de la maculopathie. Au cours de la période d'observation, 47 nouveaux cas de DMLA ont été observés, avec une proportion relative de 1,4 formes exsudatives pour une forme atrophique. Le risque d'apparition et de progression de la DMLA était associé à l'âge, ainsi qu'à la présence de plus de dix drusen de grande taille (à partir de 125 microns) et à la surface occupée par les drusen.

Le syndrome de l'oeil fantôme : prévalence, phénoménologie et mécanismes possibles (Neurology 2003 ; 60 : 1542-1543. P. Sörös)
Les auteurs rapportent les caractéristiques cliniques et les mécanismes possibles du syndrome de l'oeil fantôme chez 112 patients qui ont subi l'exérèse d'un oeil. La prévalence de la douleur de l'oeil fantôme était de 26%, celle de sensations fantômes non douloureuses de 29% et celle des hallucinations visuelles de 31%. Les céphalées et  les douleurs oculaires préopératoires étaient associées à la survenue du syndrome de l'oeil fantôme. Ces résultats suggèrent que la douleur est un co-facteur important de la survenue du syndrome de l'oeil fantôme.

Dépistage des anomalies ophtalmologiques chez l'enfant (Ophthalmology 2003 ; 110(4) :  860-5, no autors listed) www.aaojournal.org
En France l'Anaes a publié ses recommandations au sujet du dépistage des troubles visuels chez l'enfant et de la prévention de l'amblyopie. De la même façon des recommandations de bonne pratique ont été mises en place aux Etats Unis où elles ont été approuvées par différents organismes de référence comme l'académie américaine de pédiatrie, l'académie américaine d'ophtalmologie et l'association américaine d'ophtalmologie pédiatrique et de strabologie. Elles se fondent sur le fait que le traitement précoce des anomalies oculaires permet d'éviter bon nombre d'amblyopies définitives. Elles préconisent un examen ophtalmologique systématique chez les nouveau-nés, à la recherche notamment d'une cataracte, d'opacités cornéennes ou d'un ptosis, et lors de chacune des visites obligatoires. Elles précisent qu'en cas de problème les enfants doivent être adressés à des spécialistes entraînés.

Effet des implants phakes de chambre postérieure sur le cristallin (Ophthalmology 2003 ; 110(4) : 781-5, C.A. Sanchez-Galeana et al.) www.aaojournal.org
Sur une série de 170 yeux traités pour de fortes amétropies par la mise en place d'un implant phake de chambre postérieure, les auteurs se sont intéressés aux 14 cas d'opacités cristalliniennes post-opératoires. Dans tous les cas il existait des opacités sous-capsulaires antérieures et deux yeux ont développé une cataracte nucléaire. La majorité de ces complications ont été constatées au cours des 7 premiers mois post-opératoires. Attribuées à des microtraumatismes per-opératoires elles ont paru corrélées au manque d'expérience du chirurgien. Au cours d'un suivi moyen de 9 mois les opacités sous capsulaires antérieures ont semblé fréquentes et sont restées plutôt stables. Les opacités nucléaires en revanche étaient plus rares et plus évolutives. Deux phacoémulsifications se sont imposées. Des études à plus long terme sont nécessaires pour préciser le taux et le profil évolutif de ces cataractes induites.

Nantes : le directeur de la CPAM vise encore un ophtalmologiste (Le Quotidien du Médecin - 5 juin 2003)
Après le dé- puis reconventionnement du Dr Yann Hamard pour dépassements honoraires abusifs, Claude Frémont déterre la hache de guerre. Le Dr Jean-Michel Muratet, ophtalmologiste installé dans l'Ariège et webmaster du site officiel du SNOF (Syndicat national des ophtalmologistes de France), est cette fois en ligne de mire, à cause d'un communiqué du président du SNOF, mis en ligne le 15 mai. Dans ce texte, le Dr Frémont est décrit comme « un directeur de caisse dont la personnalité perturbée est de notoriété publique » et ses initiatives sont qualifiées d' « extravagantes ». Selon ce dernier, ces mots « mettent en cause publiquement mon intégrité mentale et mon équilibre psychique ». Il assigne donc en référé, devant le tribunal de grande instance (TGI) de Nantes, le webmaster qui commente d'ailleurs la situation sur le site Internet Medito.com ( http://www.medito.com/article423.html). Les ophtalmologistes, soutenus par la Coordination nationale des médecins spécialistes (CNMS), dénoncent le procédé « inqualifiable ». Cet épisode serait la énième manifestation du « harcèlement dont sont victimes les médecins spécialistes de la part des caisses d'assurance-maladie ». La guerre est une nouvelle fois bel et bien ouverte.