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Semaine du 5 au 11 mai 2003

S'intéresser aux ptérygions (Surv. Ophthalmol. 2003 ; 48(2) : 145-80, L.W. Hirst) www.sciencedirect.com
Le traitement des ptérygions, lésions récidivantes par excellence, est de nos jours encore sujet à controverse. Les modalités thérapeutiques utilisées en pratique sont le résultat de nombreuses publications dont la pertinence est discutable puisqu'il s'agit de cas cliniques ou de séries de petite taille non contrôlées. Si l'expérience des uns et des autres a tout de même permis de bannir certaines techniques et d'en choisir d'autres qui paraissent plus efficaces, l'auteur déplore la rareté des essais cliniques contrôlés bien conduits. Il appelle de ses voeux la mise en place d'une classification. Il recommande la prudence aux chirurgiens jusqu'à ce l'on détermine la conduite à tenir qui diminuera au maximum à la fois les récidives et le taux de complications.

La cataracte en pédiatrie (Surv. Ophthalmol. 2003 ; 48(2) : 125-44, L. Amaya et al.) www.sciencedirect.com
Les cataractes congénitales peuvent revêtir des aspects très différents, déterminés notamment par leur cause, leur date d'apparition, leur localisation dans le cristallin et leur potentiel évolutif. Pour mieux comprendre ces pathologies une classification fondée sur la présentation clinique est très utile. Parmi les différentes formes que l'on peut rencontrer figurent les cataractes totales (morganiennes...), les cataractes centrales (nucléaires...), les opacités antérieures (polaires, sous-capsulaires, lenticône) ou les opacités postérieures (lenticône, sous-capsulaire...). D'autres formes méritent d'être individualisées, comme par exemple les opacités ponctuées, les opacités des sutures ou la persistance du vitré primitif, qui comporte elle aussi différentes formes cliniques, de gravité très variable. Devant une cataracte de l'enfant le risque d'amblyopie est le principal problème auquel l'ophtalmologiste est confronté.

Hypersignal chiasmatique en IRM à la phase atrophique de la neuropathie optique héréditaire de Leber (J. Neuro-ophtalmol. 2003 ; 23 : 28-30, Figen Batioglu)
Un homme de 30 ans, porteur de la mutation 11778 de la neuropathie optique héréditaire de Leber (NOHL) a bénéficié d'une IRM à la phase aiguë de la perte visuelle de l'oeil droit. Elle ne montrait aucune anomalie du nerf optique. Trois mois plus tard, durant la baisse visuelle gauche, l'IRM montrait un hypersignal de la moitié droite du chiasma. Six mois plus tard, l'IRM montrait un hypersignal T2 de l'ensemble du chiasma au stade d'atrophie des nerfs optiques. Il est supposé que cet hypersignal représente une dégénérescence wallérienne. L'hypersignal est du à la gliose qui s'associe à la dégénérescence axonale. Dans la NOHL, la dégénérescence axonale sévère et la démyélinisation des voies visuelles pré-géniculées sont des constatations constantes à l'examen post mortem.

Récidive tardive d'un mélanome malin choroïdien : une revue de la littérature (Surv. Ophthalmol. 2003 ; 48(2) : -90, N. Mittica et al.) www.sciencedirect.com
De la chirurgie radicale à l'immunothérapie (vaccins dirigés contre les cellules malignes) en passant par différentes autres modalités thérapeutiques, le traitement des mélanomes de l'uvée a beaucoup évolué. L'analyse de l'effet de ces différentes méthodes a également permis de mieux comprendre la maladie. La description de la résection par voie endoculaire remonte à 1984. Les auteurs rapportent le cas d'une patiente qui, 13 ans après avoir été opérée par cette technique, s'est présentée avec une récidive locale, mais sans métastase. L'atteinte de l'orbite par contiguïté (mise en évidence par l'IRM) a imposé la pratique d'une exentération. Deux ans après cette intervention il n'existait toujours aucune métastase. A partir de ce cas clinique inhabituel et d'une analyse de la littérature, les auteurs passent en revue les différents traitements des mélanomes choroïdiens et en discutent l'intérêt.

Les coûts de la santé (Surv. Ophthalmol. 2003 ; 48(2) : 204-23, M.M. Brown et al.) www.sciencedirect.com
Dans la pratique de la médecine, et de par le monde, les préoccupations d'ordre économique revêtent une importance croissante. L'ophtalmologie n'échappe pas à cette évolution. Assurant que ce phénomène va encore s'amplifier dans les décennies qui viennent, les auteurs proposent une revue de la littérature au sujet des analyses qui se pratiquent en termes d'économie de la santé. Ils reviennent sur les différents types d'études qui existent sur le sujet, comme l'analyse des rapports coût/bénéfices et coût/efficacité ou les recherches qui visent à diminuer les dépenses. Ils insistent sur l'intérêt d'évaluer les pratiques médicales en fonction du gain en qualité de vie et de l'augmentation de la durée de vie. Ce mode de raisonnement aboutit en fait à la création d'une nouvelle unité de mesure, qui tient compte des avantages perçus par le malade en fonction des dépenses engagées.

Syndrome des anticorps antiphospholipides chez un jeune enfant (Am. J. Ophthalmol. 2003 ; 135(4) : 542-4, M. Harnett et al.) www.sciencedirect.com mhartn@lsuhsc.edu
Les auteurs rapportent une observation dont il n'existe, selon eux, aucun équivalent décrit. Suite à une thrombose veineuse rétinienne chez une enfant de six ans, des explorations ont été demandées, afin d'éliminer une infection, une cause immunitaire, des troubles de l'hémostase, un diabète et une hypertension artérielle. Un facteur V Leiden, une mutation de la pro-thrombine, des anticorps anti-cardiolipines, un anticoagulant circulant (lupus) et un déficit en anti-thrombine III, en protéine C ou en protéine S ont été recherchés, dans l'hypothèse d'une thrombophylie. Un anticoagulant circulant et une discrète élévation des anticorps anti-cardiolipine ont ainsi été détectés. Ceci témoigne que, bien que rare chez l'enfant, le syndrome des anticorps anti-phospholipides doit malgré tout être recherché dans certains cas. Ici, les territoires rétiniens ischémiques ont été photo-coagulés afin de réduire la néovascularisation.

Evaluer la neuropathie optique glaucomateuse par OCT (Am. J. Ophthalmol. 2003 ; 135(4) : 513-20, A. Kanamorin et al.) www.sciencedirect.com kanaaki@med.kobe-u.ac.jp
L'OCT (Optical Coherence Tomography) permet entre autres de mesurer l'épaisseur de la couche des fibres rétiniennes dans la région papillaire. Cette méthode d'imagerie pourrait permettre dans le futur de poser le diagnostic des glaucomes débutants et de suivre l'évolution de la neuropathie optique dans le temps. Mais il faut auparavant que les recherches aient démontré sa fiabilité dans ces indications. Dans cette perspective les auteurs ont revu les valeurs mesurées sur 160 yeux normaux, 23 yeux hypertones, 38 yeux suspects de glaucome et 237 yeux ayant un glaucome avéré. Dans chaque groupe l'épaisseur de la couche des fibres et la déviation moyenne du champ visuel ont été confrontées. Après analyse des données recueillies, les auteurs concluent que l'OCT est capable de reconnaître des lésions précoces des fibres et qu'il pourrait de surcroît être utile au cours de la surveillance des glaucomateux.