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Semaine du 21 au 27 avril 2003

Glaucome aigu et niveau de connaissance des patients (Br. J. Ophthalmol. 2003 ; 87(4) : 446-9, S.M. Saw et al.) http://bjo.bmjjournals.com cofsawsm@nus.edu.sg
A partir d'un groupe de 105 patients qui avaient consulté à l'hôpital pour un premier épisode de glaucome aigu par fermeture de l'angle, les auteurs ont enquêté sur le degré d'information des malades vis à vis de cette maladie. Des données concernant notamment leur niveau d'étude, les notions qu'ils avaient des glaucomes, leur profession et leur situation personnelle ont donc été recueillies. Les patients sont apparus dans l'ensemble mal informés, ce d'autant qu'ils étaient âgés, que leur niveau d'éducation était faible et qu'ils n'exerçaient aucune activité professionnelle. Les problèmes liés à la langue, à l'absence de motorisation ou d'accompagnant, ont retardé la demande de soins. Si ces observations, qui justifient la mise en place de programmes d'éducation du public, ont été effectuées à Singapour, on peut se demander si certaines d'entre elles ne pourraient pas se vérifier sous nos climats.

Fermeture des angles étroits (Br. J. Ophthalmol. 2003 ; 87(4) : 450-4, R. Thomas et al.) http://bjo.bmjjournals.com
Les ophtalmologistes savent bien que l'angle irido-cornéen se modifie avec le temps et que, notamment chez les patients qui sont suivis pour un glaucome ou une hypertonie oculaire, la gonioscopie doit être contrôlée régulièrement. Pour préciser le risque de fermeture à moyen terme chez des patients dont l'angle est étroit, les auteurs ont suivi 50 patients pendant 5 ans. En parallèle 110 sujets témoins, sélectionnés par randomisation, ont été examinés. Dans le premier groupe 11 personnes ont développé une fermeture de l'angle (par apposition de l'iris ou formation de synéchies). Chacune d'entre elles avait lors de l'examen initial un angle étroit bilatéral, mais aucune n'avait de neuropathie optique glaucomateuse à l'issue de l'étude. Dans le second groupe en revanche un cas unique de fermeture de l'angle a été observé. Voilà qui confirme le risque qu'ont les angles étroits d'évoluer vers une fermeture avérée.

Taux intraoculaires en facteur antiangiogénique PEDF et rétinopathie diabétique (Diabetologia 2003 ; 46: 394-400, B.O. Boehm)
Il existe des facteurs pro-angiogéniques et anti-angiogéniques contribuant à la physiopathologie de la rétinopathie diabétique. Cette étude a porté sur 32 patients diabétiques, atteints de rétinopathie très modérée ou absente, et chez qui l'humeur aqueuse a été prélevée lors d'une chirurgie de cataracte. On observe une élévation du contenu en VEGF proangiogénique, et une réduction du contenu en pigment epithelium-derived factor anti-angiogénique, chez le diabétique par rapport au témoin. Dix des patients se sont aggravés lors du suivi ; dans ce sous-groupe, on trouve les taux les plus bas de PEDF, qui sont prédicteurs de la progression de la rétinopathie.

Signes échographiques des kystes hydatiques orbitaires (Am. J. Ophthalmol. 2003 ; 135(4) : 568-70, S.M. Betharian et al.) www.sciencedirect.com subhash_bethria@yahoo.co.in
Il est habituellement difficile de diagnostiquer les kystes hydatiques orbitaires. Pourtant, à partir d'une série de neuf malades, les auteurs pourraient bien avoir trouvé le moyen de les reconnaître, avant que l'analyse anatomo-pathologique post-opératoire ne le fasse. Pour chacun de ces patients, des examens d'imagerie, associant échographie et scanner, ont été effectués. Au cours de cette étude, l'échographie a semblé être l'examen qui pouvait apporter le plus de renseignements. En effet dans tous les cas, confirmés histologiquement par la suite, un aspect en double contour du kyste a été observé. Ce signe, qui n'avait semble-t-il jamais été décrit auparavant dans les cas de kystes hydatiques orbitaires, pourrait permettre de poser le diagnostic avant d'opérer. Toutefois, il faut préciser que, pour ne pas passer inaperçu, il nécessite un examen échographique attentif.

Drépanocytose à révélation ophtalmologique (Am. J. Ophthalmol. 2003 ; 135(4) : 561-3, A. Sharma et al.) www.sciencedirect.com
A travers cet article, une observation peu commune est rapportée. Un patient pseudo-phake d'origine cubaine était suivi depuis quelques années pour des myodésopsies et des troubles visuels. L'examen clinique avait retrouvé une subluxation de l'implant de chambre postérieur et des hyphémas minimes récidivants, dont chaque épisode s'accompagnait d'une élévation significative de la pression intra-oculaire (mesurée entre 29 et 46 mmHg). Une ponction de chambre antérieure a finalement été effectuée. L'examen cytopathologique du prélèvement a permis de découvrir des hématies anormales, témoignant d'une drépanocytose. Et les auteurs de conclure que l'analyse de l'humeur aqueuse peut être, dans certains cas, un bon moyen pour poser le diagnostic d'une maladie systémique à expression oculaire.

Décollement de rétine postérieur chez le myope fort (Am. J. Ophthalmol. 2003 ; 135(4) : 547-9, F. Kuhn.) www.sciencedirect.com fkuhn@mindspring.com
A partir d'une expérience pratique qu'il rapporte, un chirurgien expose son point de vue au sujet des décollements de rétine (DR) maculaires qui se développent sur myopie forte et staphylome postérieur. Ayant obtenu une ré-application rétinienne et une nette amélioration visuelle après une vitrectomie par la pars plana avec ablation de la membrane limitante interne (MLI) et tamponnement interne par gaz (sans rétinopexie laser), il détaille le rôle de la MLI. Le caractère rigide de cette membrane pourrait en effet expliquer l'incapacité de la rétine à se "mouler" sur le fond du staphylome et dans certains cas aussi favoriser la constitution d'un trou maculaire. L'auteur conseille donc de discuter l'ablation de la MLI dans tous les cas de DR sur staphylome postérieur, même en l'absence de trou maculaire.

Chirurgie vitréo-rétinienne et désépithélialisation cornéenne chez les diabétiques (Am. J. Ophthalmol. 2003 ; 135(4) : 553-4, TR Friberg et al.) www.sciencedirect.com Friberg@pitt.edu
Au cours de certaines interventions sur le segment postérieur, il faut parfois désépithélialiser la cornée afin d'améliorer la visibilité de l'opérateur. Pour en connaître la fréquence et les facteurs favorisants, 55 chirurgiens ont fait part de leur expérience. Parmi plus de 8000 diabétiques opérés sur une période de un an, une désépithélialisation cornéenne a dû être réalisée dans 17,4% des cas. En comparant trois types de supports utilisés pour les lentilles de vitrectomie, les auteurs ont constaté qu'ils n'étaient pas équivalents. Dans cette série en effet, le taux de désépithélialisation approchait les 24% lorsque le chirurgien posait des anneaux avec irrigation, alors que pour les anneaux suturés (de type Landers), ce taux n'était que de 13%. Ce dernier système et l'utilisation associée d'une substance visco-élastique, sont apparus comme les meilleurs moyens d'assurer la protection cornéenne.

Glaucome primitif par fermeture de l'angle : faut-il extraire le cristallin ? (Am. J. Ophthalmol. 2003 ; 135(4) : 534-6, Z. Ming Zhi et al.) www.sciencedirect.com
Voici les résultats d'une étude prospective pilote qui a inclus 18 patients d'origine chinoise. Tous avaient consulté pour un glaucome aigu par fermeture de l'angle. En urgence, un traitement médical maximal a été instauré, immédiatement suivi d'une phaco-émulsification sous anesthésie topique, avec mise en place d'un implant de chambre postérieure. Dans cette série, la pression intra-oculaire a nettement diminué en post-opératoire. Mesurée en moyenne à près de 23 mmHg en pré-opératoire immédiat, elle n'était plus que d'environ 14 mmHg 24 heures après l'intervention et de 13 mmHg une semaine plus tard. Selon ces premières données, il semble que l'extraction du cristallin puisse être une bonne option à la suite d'une crise de fermeture de l'angle. Les auteurs sont toutefois conscients de la nécessité d'études complémentaires, incluant notamment une surveillance post-opératoire prolongée.

Le champ visuel des glaucomes à pression normale avec hémorragie papillaire (Am. J. Ophthalmol. 2003 ; 135(4) : 499-503, Y. Kono et al.) www.sciencedirect.com gif@umin.ac.jp
Au cours de l'évolution de certains glaucomes, des hémorragies papillaires peuvent apparaître. Les auteurs ont cherché à savoir si celles-ci s'accompagnaient d'un profil campimétrique particulier. Ils ont pour cela enrôlé 58 sujets (58 yeux) porteurs d'un glaucome à pression normale non traité, pour lesquels ont disposait d'au moins cinq relevés de champ visuel automatisé (Humphrey 30-2) et d'un suivi d'au moins deux ans. L'histoire de la maladie était comparable pour chacun d'entre eux. Parmi ces patients, 27 ont développé une hémorragie papillaire. Ayant scindé le tracé du champ visuel en trois zones distinctes (10 degrés centraux, de 10 à 20 degrés et de 20 à 30 degrés), les auteurs ont pu constater qu'en présence d'une hémorragie, le nombre de points dont le déficit s'accentuait était significativement plus élevé dans les 10 degrés centraux. Des résultats qui peuvent avoir des implications pratiques.

Pigment epithelium-derived factor, MCP-1 et rétinopathie diabétique (Diabetologia 2003 ; 46 : 284-287, Y. Inagaki)
Les monocytes et macrophages s'accumulent dans les lésions de la rétine diabétique. Il y a une relation entre le niveau de la chemokine MCP-1 dans l'humeur aqueuse et la sévérité de la rétinopathie proliférante. Le PEDF participe à la pathogenèse de la rétinopathie. Cette étude montre que le PEDF inhibe la production de radicaux libres induite par les produits avancés de glycation, et inhibe en conséquence la production de MCP-1 par les cellules endothéliales. Le PEDF pourrait prévenir la progression de la rétinopathie en atténuant les effets délétères des produits de glycation.