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Semaine du 14 au 20 avril 2003

Atteinte oculaire après vaccination contre la varicelle (Am. J. Ophthalmol. 2003 ; 135(3) : 415-7, A. Naseri et al.) www.sciencedirect.com
Les auteurs rapportent et discutent le cas d'un garçon de neuf ans qui, trois jours après une vaccination contre la varicelle (vaccin vivant atténué), a développé un zona ophtalmique. Il existait une conjonctivite folliculaire modérée, une diminution de la sensibilité cornéenne, une discrète élévation de la pression intra-oculaire, une sclérite antérieure diffuse, des lésions de kératite et une uvéite antérieure d'intensité moyenne. L'analyse de l'ADN contenu dans le prélèvement d'une vésicule cutanée a permis de mettre en évidence une espèce de VZV (Virus de la Varicelle et du Zona) différente de celle utilisée pour le vaccin. Ce cas clinique incite à évoquer une infection à VZV devant tout tableau qui associe une sclérite, une kératite et une uvéite antérieure, quel que soit par ailleurs l'état vaccinal du patient.

Influence de la couleur de l'iris sur la pression intra-oculaire (Am. J. Ophthalmol. 2003 ; 135(3) : 384-6, R. Mitchell et al.) www.sciencedirect.com
Ces résultats sont issus de la Blue Mountain Eye Study, étude au cours de laquelle plus de 3600 personnes, pour la plupart de type caucasien, ont été examinées. Le recueil des données a porté sur les facteurs de risque de glaucome et la mesure de la pression intraoculaire (PIO), par tonométrie à l'aplanation. Les sujets qui avaient été opérés de glaucome ou de cataracte et ceux qui utilisaient des traitements anti-glaucomateux ont été exclus de ce travail. Les observateurs ont ainsi constaté que plus l'iris était pigmenté plus la PIO moyenne était élevée, s'échelonnant de 15,92 mmHg sur les yeux bleus à 16,49 mmHg sur les yeux noirs. Cet accroissement de la PIO avec la couleur de l'iris était certes modéré, mais en tous cas significatif. Un facteur de risque supplémentaire dont il convient peut-être de tenir compte au cours de nos consultations.

Maladie de Kawasaki : mesure de la protéine S100A12 (The Lancet 361 : 1270-1272, D. Foell et al. - 12 avril 2003) http://www.thelancet.com/journal/vol361/iss9365/abs/llan.361.9365.original_research.25238.1
La protéine S100A12 (calgranuline C) est un ligand du récepteur RAGE (récepteur des produits de glycation avancée) exprimée sur les macrophages, l'endothélium, et les lymphocytes. Elle semble avoir un rôle central de médiateur de l'inflammation chez la souris, mais son rôle chez l'homme n'est pas connu. Les auteurs ont étudié les concentrations sériques en S100A12 chez 31 enfants atteints de maladie de Kawasaki, ainsi que leurs réponses à un traitement par gammaglobulines i.v. Avant traitement, 94% des patients présentaient une augmentation de la concentration en S100A12. Chez les 28 patients répondant au traitement, ces concentrations ont rapidement diminué (de 463 µg/L à 184 µg/L en 24 heures). Ces résultats suggèrent que S100A12 pourrait être utilisée comme marqueur sérique additionnel de la maladie de Kawasaki, et suggèrent que cette protéine pourrait constituer une nouvelle cible thérapeutique dans des pathologies inflammatoires.

Décollement maculaire sans trou sur myopie forte (Am. J. Ophthalmol. 2003 ; 135(3) : 338-42, T. Baba et al.) www.sciencedirect.com
En médecine les nouvelles méthodes d'imagerie permettent souvent de découvrir des lésions qui auparavant passaient inaperçues. En voici un nouvel exemple. Chez 78 myopes forts dont aucun ne présentait de trou maculaire (134 yeux dont la correction étaient d'au moins -8 Dioptries), des images de la macula ont été réalisées par OCT (Optical Coherence Tomography). Parmi les 78 yeux qui avaient un staphylome myopique, sept avaient un soulèvement de la fovéa, objectivé par OCT. Tous les sept avaient par ailleurs de sévères lésions dégénératives d'origine myopique, mais aucun ne se plaignait de baisse d'acuité visuelle récente (celle-ci variant de 20/40 à 20/200). Afin de ne pas méconnaître de tels décollements les auteurs conseillent de demander régulièrement un OCT maculaire chez les myopes forts en présence d'un staphylome et d'importantes modifications du pôle postérieur.

Phacoémulsification et vitrectomie combinées (Am. J. Ophthalmol. 2003 ; 135(3) : 291-6, A.M. Demetriades et al.) www.sciencedirect.com
Cette étude a porté sur 122 yeux, suite à une intervention combinée pour cataracte et pathologie vitréo-rétinienne de causes variées : rétinopathies diabétiques (hémorragies intravitréenes ou HIV), trous maculaires, membranes épimaculaires, décollement de rétine (DR), néovaisseaux choroïdiens. Cent cinq yeux ont amélioré leur acuité visuelle, 7 l'ont stabilisée et 10 l'ont dégradée. Pour simplifier le geste et éviter les complications (cataracte secondaire, hypertonie oculaire, érosion cornéenne, HIV, DR, capture irienne par l'implant...) les auteurs conseillent de réaliser un rhexis prudent, de choisir des implants avec optique de grande taille et de les insérer dans le sac, de suturer la voie d'abord de phaco avant d'effectuer la vitrectomie, d'utiliser des myotiques, d'éviter les mydriatiques d'action prolongée s'il y a du gaz dans le segment postérieur et d'examiner la rétine avec des systèmes « grand-champ ».

Ophtalmopathie basedowienne : corticoïdes avec ou sans radiothérapie ? (Am. J. Ophthalmol. 2003 ; 135(3) : 285-90, K. Ohtsuka et al.) www.sciencedirect.com
Parmi les traitements qui peuvent être discutés devant une ophtalmopathie basedowienne figure la radiothérapie. Cette irradiation est-elle indiqué si les malades reçoivent des flashes de corticoïdes ? Pour essayer de le savoir les auteurs ont revu les dossiers de 39 patients dont l'ophtalmopathie était évolutive. Vingt d'entre eux ont reçu des bolus intra-veineux de methylprednisolone (1 g. par jour, 3 jours de suite, répétés 3 fois sur une période de 3 semaines) suivis d'une radiothérapie (24 Grays). Les 19 autres patients n'ont reçu que les corticoïdes. La surveillance a porté sur le scanner orbitaire et l'exophtalmométrie, avant le traitement puis 1 et 6 mois après. Dans cette série, les résultats des deux groupes n'étaient pas significativement différents. Il semble donc que la radiothérapie n'ait pas d'intérêt en complément des corticoïdes, au moins pendant les six mois qui suivent.

Une solution pour les lésions palpébrales atopiques rebelles ? (Am. J. Ophthalmol. 2003 ; 135(3) : 297-302, S.M. Rikkers et al.) www.sciencedirect.com
Le tacrolimus est un macrolide immunosuppresseur très puissant. Par voie générale il trouve ses indications dans la prévention du rejet après transplantation rénale et hépatique et au cours de certains rejets avérés (il inhibe la formation des lymphocytes cytotoxiques qui sont principalement responsables du rejet du greffon). Par voie locale il est indiqué dans certaines dermatites atopiques, en cas de réponse inadéquate ou d'intolérance aux traitements conventionnels. Les auteurs l'ont expérimenté dans 5 cas de dermatite atopique des paupières, qui résistaient aux corticoïdes locaux. Tous les patients ont vu leurs signes régresser dans les 7 à 21 jours qui ont suivi le début des applications bi-quotidiennes de pommade à 0,03%. Si aucun effet indésirable n'a été noté pendant les 5 à 14 mois de traitement, les auteurs soulignent qu'il ne s'agit que d'une série de petite taille.

Dépôts de peptide bêta-amyloïde dans le cristallin des patients atteints de maladie d'Alzheimer (The Lancet 361 : 1258-1265, L.E. Goldstein et al. - 12 avril 2003) http://www.thelancet.com/journal/vol361/iss9365/abs/llan.361.9365.original_research.25234.1
Cette étude, réalisée à partir d'échantillons post-mortem de 9 individus atteints de maladie d'Alzheimer et 8 contrôles, montre une accumulation de peptide bêta-amyloïde au niveau du cristallin des patients atteints de maladie d'Alzheimer. Le peptide bêta amyloïde du cristallin pourrait entraîner une accumulation de protéines du cristallin dans certaines régions, la formation de plaques amyloïdes extra-cérébrales, et l'apparition de cataracte supranucléaire. Les auteurs ont identifié, chez les patients et les contrôles, la présence des isoformes 1-42 et 1-40 du peptide bêta-amyloïde au niveau du cristallin, et celle de l'isoforme 1-40 dans l'humeur vitreuse, à des concentrations comparables à celle trouvées chez le sujet âgé respectivement dans le cortex cérébral et le liquide céphalo-rachidien. Ils ont aussi observé, chez les patients atteints de maladie d'Alzheimer uniquement, des dépôts d'aggrégats de peptide bêta amyloïde dans le cytoplasme des cellules fibreuses du cristallin, et des cataractes supranucléaires du cristallin colocalisant avec une augmentation de l'immunoréactivité du peptide bêta-amyloïde.

Amiodarone et oeil (Br. J. Ophthalmol. 2003 ; 87(4) : 420-2, P.K. Nagra et al.) http://bjo.bmjjournals.com
L'amiodarone, indiquée pour prévenir les récidives de certains troubles du rythme cardiaque, peut être à l'origine d'effets indésirables ophtalmologiques. Il peut s'agir des micro-dépôts cornéens, qui ne contre-indiquent pas la poursuite du traitement mais qui sont réversibles à l'arrêt de celui-ci, ou d'une neuropathie optique dont quelques observations ont été rapportées. Dans cette dernière éventualité, et bien que la relation de cause à effet ne paraisse pas formellement établie, il est recommandé de suspendre le traitement, en l'absence d'autre étiologie évidente. Les auteurs en rapportent 3 cas, qui associaient une baisse modérée de l'acuité visuelle, des déficits du champ visuel et un oedème papillaire. L'arrêt de l'amiodarone, réalisé en accord avec le cardiologue, a permis une régression lente des signes dans tous les cas. Selon ces observations il s'agit d'une atteinte typiquement bilatérale.

Interféron : un espoir pour les maladies de Behcet oculaires (Br. J. Ophthalmol. 2003 ; 87(4) : 423-31, I. Koetter et al.) http://bjo.bmjjournals.com ina.koetter@med.uni-tuebingen.de
La maladie de Behcet est une vascularite dont on ne connaît pas la cause exacte. Son traitement habituel, en milieu spécialisé, comporte des immuno-suppresseurs. Ses atteintes oculaires se traduisent le plus souvent par une uvéite postérieure grave avec vascularite rétinienne, et se compliquent de cécité dans 20 à 50% des cas à cinq ans. Selon les résultats de cette étude prospective (non randomisée et non contrôlée), l'interféron alfa-2a humain recombinant peut être une option thérapeutique très intéressante pour certaines maladies de Behcet oculaires. En effet parmi les 50 patients enrôlés, qui présentaient une atteinte sévère du segment postérieur, engageant le pronostic visuel, plus de 90% ont répondu au traitement (3 non-répondeurs et une réponse partielle). L'interféron a permis une amélioration visuelle significative et une rémission complète de la vascularite oculaire dans la majorité des cas.

Glaucome aigu et niveau de connaissance des patients (Br. J. Ophthalmol. 2003 ; 87(4) : 446-9, S.M. Saw et al.) http://bjo.bmjjournals.com cofsawsm@nus.edu.sg
A partir d'un groupe de 105 patients qui avaient consulté à l'hôpital pour un premier épisode de glaucome aigu par fermeture de l'angle, les auteurs ont enquêté sur le degré d'information des malades vis à vis de cette maladie. Des données concernant notamment leur niveau d'étude, les notions qu'ils avaient des glaucomes, leur profession et leur situation personnelle ont donc été recueillies. Les patients sont apparus dans l'ensemble mal informés, ce d'autant qu'ils étaient âgés, que leur niveau d'éducation était faible et qu'ils n'exerçaient aucune activité professionnelle. Les problèmes liés à la langue, à l'absence de motorisation ou d'accompagnant, ont retardé la demande de soins. Si ces observations, qui justifient la mise en place de programmes d'éducation du public, ont été effectuées à Singapour, on peut se demander si certaines d'entre elles ne pourraient pas se vérifier sous nos climats.

Fermeture des angles étroits (Br. J. Ophthalmol. 2003 ; 87(4) : 450-4, R. Thomas et al.) http://bjo.bmjjournals.com
Les ophtalmologistes savent bien que l'angle irido-cornéen se modifie avec le temps et que, notamment chez les patients qui sont suivis pour un glaucome ou une hypertonie oculaire, la gonioscopie doit être contrôlée régulièrement. Pour préciser le risque de fermeture à moyen terme chez des patients dont l'angle est étroit, les auteurs ont suivi 50 patients pendant 5 ans. En parallèle 110 sujets témoins, sélectionnés par randomisation, ont été examinés. Dans le premier groupe 11 personnes ont développé une fermeture de l'angle (par apposition de l'iris ou formation de synéchies). Chacune d'entre elles avait lors de l'examen initial un angle étroit bilatéral, mais aucune n'avait de neuropathie optique glaucomateuse à l'issue de l'étude. Dans le second groupe en revanche un cas unique de fermeture de l'angle a été observé. Voilà qui confirme le risque qu'ont les angles étroits d'évoluer vers une fermeture avérée.