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Semaine du 31 mars au 6 avril 2003

Kératoplastie transfixiante dans un cas d'ostéogenèse imparfaite (Cornea 2003 ; 22(2) : 164-5, R. Natarajan et al.) www.corneajrnl.com
L'ostéogenèse imparfaite est une maladie génétique de gravité variable. Elle affecte la matrice protéique de l'os, ce qui explique la survenue de fractures multiples sans traumatisme majeur. Dans la plupart des cas les conjonctives sont bleutées. Les auteurs rapportent une observation de traumatisme cornéen chez un enfant atteint d'ostéogenèse imparfaite de type 1. La plaie n'ayant pas pu être suturée du fait de la fragilité des tissus, une kératoplastie transfixiante (KPT) a dû être tentée en première intention. Les suites opératoires ont été simples, la cicatrisation n'a pas posé de problème et les fils ont pu être enlevés dix semaines après l'intervention, sans incident. Dans certaines indications la KPT de première intention semble donc représenter une option intéressante en cas de traumatisme sur cornée fragilisée.

Options thérapeutiques pour les trous maculaires de stade II (Retina 2003 ; 23(1) : 57-63, D. Dori et al.) g_dori@bezeqint.net
www.retinajournal.com
Cette étude rétrospective a inclus 50 cas de trous maculaires (TM) de stade II. Le traitement a comporté une vitrectomie par la pars plana (dont décollement de la hyaloïde postérieure) et un tamponnement interne par C3F8 ou silicone. Les sujets qui ont reçu du gaz ont dû observer une période de positionnement post-opératoire de 3 à 4 semaines alors que l'ablation du silicone a été réalisée 4 à 5 semaines après l'intervention. La fermeture du TM a ainsi été obtenue dans tous les cas et la meilleure acuité visuelle (AV) corrigée moyenne a atteint 20/32 en post-opératoire. Tous les patients ont été améliorés sur le plan fonctionnel, le gain d'acuité moyen étant de l'ordre de 4 à 5 lignes (selon les critères de l'ETDRS). Les auteurs soulignent que ces techniques, plus rapides que d'autres, évitent les complications liées à l'utilisation d'adjuvants, ou de vert d'indocyanine, et au pelage de la membrane limitante interne.

Protéine Kinase C, PDGF, endothéline et rétinopathie diabétique (Diabetes 2003 ; 52 : 838-845, Tamotsu Yokota)
Une augmentation d'expression de l'endothéline-1 est associée à la rétinopathie diabétique. Cette étude montre une augmentation des taux de mRNA de  PDGF-B et de prépro-endothéline chez le rat diabétique. Ces anomalies sont normalisées par un inhibiteur de protéine kinase Cbêta, et par l'insuline. Au niveau des péricytes rétiniens, les fortes concentrations de glucose induisent les mêmes anomalies. Il semble que l'augmentation d'expression de l'endothéline passe par l'hyperexpression de PDGF-BB, médiée par les récepteurs PDGF-bêta et par l'activation de la PKC.

Greffe de cornée et chirurgie vitréo-rétinienne sur lésions du globe (Retina 2003 ; 23(1) : 48-56, S. Roters et al.) www.retinajournal.com
Les cas de 31 patients (34 yeux) ont été revus, tous ayant subi une vitrectomie avec mise en place d'une kératoprothèse temporaire, une chirurgie vitréo-rétinienne et une kératoplastie transfixiante, suite à de graves traumatismes oculaires. A l'issue du suivi post-opératoire, qui a été assuré pendant au moins un an, les trois quarts des yeux avaient stabilisé voire amélioré leur acuité visuelle par rapport à son niveau pré-opératoire. Les mauvais résultats fonctionnels étaient liés à une hypotonie, une phtyse ou une récidive de décollement de rétine. Si plus de 6 fois sur dix le greffon a pu rester clair pendant au moins un an, les dysfonctionnements du corps ciliaire et les échecs de greffe se sont révélés fréquents. Toutefois, et bien que le pronostic dépendent des lésions traumatiques, il paraît possible de préserver une vision ambulatoire, et donc d'améliorer la qualité de vie, au moins chez les monophtalmes.

Décollement de rétine du pseudophake : quel le risque pour l'oeil adelphe ? (Retina 2003 ; 23(1) : 37-40, M.C. Sharma et al.) www.retinajournal.com
Cette étude a concerné 64 patients pseudophakes unilatéraux qui avaient développé un décollement de rétine (DR) rhegmatogène après l'extraction du cristallin. Les auteurs se sont interrogés sur le devenir et le risque rétinien de l'oeil adelphe, resté phake. Au cours d'un suivi moyen d'environ cinq ans, cinq de ces yeux controlatéraux ont développé un DR. Parmi l'ensemble des yeux adelphes, dix ont dû être opérés de cataracte pendant cette période, dont un s'est compliqué de DR. Ces données semblent montrer que les sujets qui ont des antécédents de DR sur un oeil pseudophake, ont un risque accru de DR controlatéral, même lorsque le cristallin est toujours en place. Des résultats qui, chez certaines personnes, pourraient témoigner d'une prédisposition au DR pré-existant à la chirurgie de la cataracte.

Interruption des anticoagulants avant chirurgie oculaire ? ( http://www.jim.fr  - 28 mars 2003)
Cette étude, dont les résultats sont publiés dans Acta Ophtalmologica Scadinavia, indique que l'interruption d'un traitement par l'aspirine avant une chirurgie rétinienne ne semblerait pas présenter d'avantage. En revanche, pour les patients sous AVK, la décision devrait être "prise au cas par cas et mise en balance avec l'importance des risques thromboemboliques chez le malade" . L'étude a inclus 541 patients devant subir une chirurgie vitréo rétinienne, dont 67 sous anticoagulant (60 sous aspirine et 7 sous AVK). Onze hémorragies choroïdiennes, soit 2%, ont été observées lors de la chirurgie (vitrectomie par la pars plana et traitement du décollement de rétine), dont une chez un malade sous AVK. Parmi les 304 malades opérés pour décollement de la rétine et qui n'ont pas présenté de saignement, 22 étaient sous aspirine et 4 sous AVK. 2 patients sous aspirine seulement sur 60 ont donc présenté une hémorragie choroïdienne, contre 3 malades sur 7 sous AVC qui ont subi des accidents hémorragiques (RR 6,165).

L'endoscopie : un outil utile pour examiner et traiter le corps ciliaire (Retina 2003 ; 23(1) : 30-6, M.E. Grizzard et al.) hammermd@ix.netcom.com www.retinajournal.com
Comme l'illustrent les cas de ces 14 patients, l'endoscopie peut être utile pour visualiser et intervenir sur le corps ciliaire des yeux hypotones. Alors qu'en l'absence d'hypotonie la pigmentation et la surface des procès ciliaires apparaissent homogènes, des lésions dépigmentées et d'aspect rugueux ont été observées à leur sommet dans 11 des cas présentés. D'autres anomalies ont été notées : tissu fibreux à la surface des procès ciliaires (10 cas), atrophie de l'épithélium pigmentaire (5), étirement ou disparition des procès ciliaires (8 et 1 cas), tortuosité vasculaire (4), ou plages pigmentées (3). Pour ceux de ces patients qui ont été opérés l'endoscopie a facilité la dissection et l'exérèse de la fibrose, ce qui a permis d'élever significativement de la pression intra-oculaire, même si cela n'a pas suffit à la normaliser dans tous les cas. Des études complémentaires paraissent toutefois souhaitables.

Syndrome de Marfan et décollement de rétine (Retina 2003 ; 23(1) : 24-9, S.Y. Lee et al.) www.retinajournal.com
Affection autosomique dominante de pénétrance et d'expressivité variables, le syndrome de Marfan associe des anomalies cardiovasculaires, ostéo-articulaires et oculaires. Parmi ces dernières on peut compter l'ectopie cristallinienne et la microsphérophakie, voire la cataracte, la micro-cornée ou le strabisme. Les principales complications en sont la luxation du cristallin, l'hypertonie oculaire et le décollement de rétine (DR). Les auteurs se sont interrogés sur le taux de succès des interventions pour DR chez ces patients, dont ils ont répertorié 13 cas (12 malades d'âge moyen 25 ans). Après analyse des causes du décollement, de la technique utilisée et des résultats visuels, ils concluent qu'en cas de syndrome de Marfan le traitement des DR peut être très satisfaisant, à la fois sur le plan fonctionnel et sur le plan anatomique, sous réserve d'utiliser la technique chirurgicale appropriée à chaque cas.

Fréquence, gravité et traitement de la rosacée oculaire au cours de la rosacée cutanée (Ann. Dermatol. Venereol. 2003 ; 130 : 20-4, Michel J.L. et al.)
Les auteurs ont recherché de façon prospective pendant 2 ans les signes de maladie oculaire chez les patients venant consulter pour rosacée cutanée. Sur les 318 malades ayant consulté pour rosacée cutanée, seuls 19 malades (6%) avaient une atteinte oculaire. Les conjonctivites et les kératites représentaient la majorité des symptômes ophtalmiques. 52% des malades atteints de rosacée oculaire avaient été adressés par leur ophtalmologue. Ce groupe présentait des signes oculaires plus importants. La gravité de l'atteinte oculaire n'était pas corrélée au stade de l'atteinte cutanée. Les tétracyclines ont été le traitement le plus utilisé avec 72 % de bonnes réponses ce qui confirme leur place en traitement de référence de cette maladie.

Que faire de l'aspirine et des anticoagulants avant une chirurgie oculaire ? (Acta. Ophthalmol. Scand. 2003 ; 81(1) : 38-40, N. Narendran et al.) www.blackwell-synergy.com
En ophtalmologie l'absence de conduite à tenir bien définie pour ce qui est des antiagrégants plaquettaires et des anti-vitamines K pendant la période péri-opératoire, peut mettre les chirurgiens dans l'embarras. En effet interrompre le traitement favorise les complications thrombo-emboliques mais le poursuivre expose au risque d'hémorragie susceptible d'avoir un retentissement visuel. Pour préciser ce risque sur une série de 541 patients opérés du segment postérieur, les malades qui prenaient de l'aspirine ou de la warfarine ont été répertoriés et le risque hémorragique relatif a été étudié. Les données recueillies semblent montrer que si l'aspirine augmente peu le risque de saignement lié à l'intervention, la warfarine en revanche l'augmente de plus de 6 fois. Les auteurs conseillent donc de ne pas interrompre l'aspirine mais d'envisager l'arrêt de la warfarine lorsque le risque thrombo-embolique est faible.

Influence du type d'astigmatisme sur le risque d'amblyopie (Acta Ophthalmol. Scand. 2003 ; 81(1) : 33-7, M. Abrahamsson et al.) www.blackwell-synergy.com
On sait que l'amblyopie comporte un certain nombre de facteurs de risques. Parmi eux la nature de l'astigmatisme semble avoir sa place. Ce travail avait pour but de vérifier les résultats d'une précédente étude, selon laquelle la prévalence de l'amblyopie était nettement accrue en cas d'astigmatisme oblique. Pour ce faire deux groupes d'astigmates âgés de un an ont été sélectionnés, l'un des deux se constituant d'enfants dont l'astigmatisme était oblique. Puis l'acuité visuelle a été chiffrée vers l'âge de quatre ans. L'analyse de ces données a semblé confirmer le caractère significativement amblyogène des astigmatismes obliques. Dans cette série en revanche ce n'était pas le cas des astigmatismes dont l'axe se situait dans les 15° de part et d'autre des méridiens principaux. Voilà qui confirme l'intérêt de surveiller plus attentivement les enfants dont l'astigmatisme est oblique.

Vision 2020, « le droit de voir » (Revue de l'Ophtalmologie Française - Février 2003)
Vision 2020, une initiative menée conjointement par l'OMS, l'Agence internationale pour la prévention de la cécité et d'autres ONGs internationales, a pour objectif de prévenir tous les cas de cécité qui peuvent être évités et de traiter tous les cas durables d'ici 2020. Le nombre de personnes aveugles dans le monde s'élève aujourd'hui à 50 millions et les malvoyants sont encore bien plus nombreux. Avec l'allongement de l'espérance de vie, ce chiffre est en constante augmentation, les risques de cécité et de déficience visuelle grave augmentant avec l'âge : il devrait ainsi passer à 75, voire 100 millions d'ici 2020 si rien n'est fait. Vision 2020 vise précisément à réduire le nombre des aveugles dans le monde à 25 millions, soit au groupe dont la cécité est irréversible. Un projet « certes ambitieux mais parfaitement réalisable », la plupart des pathologies cécitantes pouvant être prévenues ou traitées. En outre, nombreux sont ceux en Asie, en Afrique ou en Amérique latine, qui perdent la vue par simple manque d'eau propre, de légumes verts ou de médecins capables de pratiquer des implants de lentilles intraoculaires.

Bilan de douze années de photokératectomie thérapeutique (PKT) (Acta. Ophthalmol. Scand. 2003 ; 81(1) : 19-32, P. Fagerholm) www.blackwell-synergy.com
L'auteur, étayant son article sur une expérience de plus de dix ans, passe en revue les indications thérapeutiques de la photokératectomie, tout en développant les progrès réalisés dans ce domaine. Parmi les circonstances pathologiques qui peuvent bénéficier d'une photoablation par laser excimer figurent par exemple différentes dystrophies superficielles de la cornée, les kératalgies récidivantes ou certaines cicatrices cornéennes. Cette méthode permet parfois de retarder l'heure de la kératoplastie transfixiante, et les progrès techniques améliorent les résultats anatomiques et optiques. Elle peut toutefois comporter certains inconvénients, comme l'échec si la lésion est trop profonde, l'apparition d'un « haze » ou la récidive. Les complications infectieuses, si elles sont les plus redoutées, paraissent heureusement rares. Notons que des cas d'ectasie cornéenne ont été décrits après PKT.

Quelques recommandations pour prendre en charge les glaucomes à angle ouvert (Acta. Ophthalmol. Scand. 2003 ; 81(1) : 3-18, A. Tuulonen et al.) www.blackwell-synergy.com
Si l'évolution des glaucomes chroniques à angle ouvert est souvent lente, il existe des exceptions, notamment lorsque la pression intraoculaire (PIO) est très élevée. Ces cas nécessitent une prise en charge plus rapide et plus intensive, le but étant d'éviter que ne se constituent les lésions irréversibles du nerf optique. En plus de la clinique, l'efficacité des traitements se juge sur les examens d'imagerie de la papille et de la couche des fibres optiques et selon l'état des champs visuels. Toutefois l'appréciation du caractère évolutif ou stable de la maladie n'est pas toujours simple et demande une bonne expérience de la part de l'ophtalmologiste. Les auteurs rappellent les principaux facteurs de risque de glaucome que sont l'hypertonie oculaire, l'âge, les antécédents familiaux, la pseudo-exfoliation capsulaire, l'origine ethnique et la myopie, sans oublier la fréquence des glaucomes à pression normale.

Intérêt de différents tests évaluant la fonction visuelle chez des patients atteints de SEP
(55e Congrès de l'AAN (American Academy of Neurology), 29 mars-5 avril 2003, Honolulu - L.J. Balcer et al, Philadelphie)Les troubles visuels sont un symptôme très fréquent chez les patients atteints de SEP. L'évaluation de la fonction visuelle est souvent limitée au test d'acuité visuelle (Snellen Acuity). L'objectif de cette étude a été de comparer l'intérêt de 5 tests différents explorant la fonction visuelle chez des patients atteints de SEP et dans une population témoin. Les tests réalisés étaient le ETDRS mesurant l'acuité visuelle, le Sloan Chart (acuité visuelle et contraste), le Pelli-Robertson Chart (sensibilité au contraste), l'Anthony D-15 DS (vision des couleurs) et l'Esterman Test et Humphrey Field IT (champ visuel). 130 patients atteints de SEP ont été inclus dans cette étude ainsi que 90 sujets sains. Les patients atteints de SEP étaient âgés en moyenne de 46+/- 9 ans ; l'ancienneté de la maladie était de 7 ans en moyenne. 72% des patients présentaient une forme rémittente et 52% une névrite optique. Les épreuves Sloan Chart et Pelli-Robson ont été les tests les plus performants pour évaluer une dysfonction visuelle chez les patients atteints de SEP. Le Sloan Chart a l'avantage d'identifier des troubles de la perception visuelle des contrastes, en particulier pour les lettres de petite taille. Le Sloan Chart a permis, dans cette étude, de distinguer les patients atteints de SEP rémittente et les patients atteints de SEP secondairement progressive.