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Semaine du 24 au 30 mars 2003

Risque de glaucome et lèpre lépromateuse (J. Glaucoma 2003 ; 12(1) : 16-22, R. Thomas et al.) www.glaucomajournal.com
La lèpre peut être à l'origine de lésions oculaires variées parmi lesquelles on peut citer une hypoesthésie cornéenne, une kératite, une atteinte conjonctivale ou épisclérale, une atteinte palpébrale cutanée, une uvéite ou un glaucome. Les auteurs se sont intéressés à la prévalence des glaucomes en cas de lèpre lépromateuse (forme septicémique de la maladie, plus sévère que la lèpre tuberculoïde), une fois le traitement effectué. A l'occasion de cette étude 386 malades originaires d'une même région ont pu être examinés sur le plan ophtalmologique. Toute suspicion de glaucome a donné lieu à un complément d'investigation, notamment par champ visuel automatisé. Dans cette série la fréquence des glaucomes, tous types confondus, a été calculée à 3,6%. La prévalence des glaucomes primitifs était la même que dans la population générale et celle des glaucomes secondaires a paru faible.

Le lambeau de Cutler-Beard pour les mutilations marginales (Br. J. Ophthalmol. 2003 ; 87(3) : 279-81, F. Irvine et al.) http://bjo.bmjjournals.com
Le lambeau de Cutler-Beard est souvent utilisé pour reconstruire les déficits palpébraux supérieurs, marginaux et de pleine épaisseur. Cette technique consiste à transposer la paupière inférieure sous la ligne ciliaire, par glissement dans la zone de déficit. Elle est simple, rapide, évite les phénomènes de nécrose, mais n'apporte pas de ligne ciliaire à la paupière supérieure. Elle comporte un risque d'entropion cicatriciel de la paupière inférieure et nécessite une fermeture de l'oeil pendant 3 semaines (date à laquelle le pédicule est sectionné et fixé à la marge ciliaire palpébrale inférieure, qui a été préservée). Les résultats de cette méthode, utilisée chez 8 patients pour reconstruire la paupière supérieure suite à l'exérèse d'une lésion, sont rapportés (suivi moyen d'environ 3 ans). Le résultat esthétique a été satisfaisant dans tous les cas. Une récidive lésionnelle et 2 cas de frottement des cils sur la cornée ont été relevés.

Le kyste hydatique orbitaire, une localisation rare du parasite Echinococcus granulosus (La Presse Médicale - 15 mars 2003)
La Presse Médicale présente dans sa dernière édition deux cas de kyste hydatique orbitaire, observés au Maroc où l'importance de la population rurale constitue une zone d'endémie dans laquelle l'hydatidose sévit toujours. Cette parasitose est due à une échinococcose primitive par le développement de la larve du tænia Echinococcus de Batsch dont les hôtes sont le mouton et le chien. Dans 1 à 2% des cas, le parasite se localise au niveau de l'orbite. Le signe clinique majeur du kyste hydatique orbitaire est alors l'exophtalmie. L'apport de l'imagerie est essentiel pour le diagnostic préopératoire. Enfin, la sérologie est insuffisante et le traitement est chirurgical.

Epidémiologie des métastases oculaires ( http://www.jim.fr - 13 mars 2003)
P. Fahmy et al., dont les résultats sont publiés dans Acta Ophtalmologica Scandinavia, ont cherché à savoir si la modification de la prévalence de différents cancers dans les dernières décennies, en particulier l'augmentation des cancers du sein, du poumon, et celle des mélanomes cutanés, avait eu un impact au niveau de la prévalence des métastases oculaires. Ils ont utilisé les données des dossiers concernant les métastases oculaires de Eye Pathology Institute de Copenhague entre 1969 et 1998, qu'ils ont comparé à celle d'une étude menée sur ce sujet entre 1944 et 1968. 81 métastases, concernant 76 patients, ont été dénombrées, 42 touchant l'oeil droit, 39 l'oeil gauche et 5 bilatérales. Les tumeurs primitives les plus fréquentes étaient le cancer du sein (38%), le cancer du poumon (24%), le mélanome malin cutané (14%). D'autres étaient plus rarement en cause, tel que le cancer du rein (3 cas). Constatation surprenante, le fréquence des métastases oculaires a diminué entre 1969 et 1998, (p<0,05), alors que l'incidence des cancers primitifs augmentait (de 53% pour le sein, de 227% chez les femmes et de 7% chez les hommes pour le poumon, de 140% chez les femmes et de 194% chez les hommes pour le mélanome), ce qui pourrait avoir plusieurs explications, par exemple l'évolution de la prise en charge des tumeurs primitives.

Effets des iridotomies périphériques, vus par l'UBM (Ophthalmology 2003 ; 110(3) : 630-8, G. Gazzard et al.) www.aaojournal.org
Cette étude prospective avait pour but d'analyser les modifications du segment antérieur après une iridotomie préventive (IP), sur des yeux dont le risque de fermeture de l'angle (FA) était élevé. Les 55 patients d'origine asiatique qui ont été sélectionnés avaient été traités pour un glaucome aigu par FA, unilatéral. Le travail a donc porté sur les yeux adelphes. L'ouverture de l'angle et la profondeur de la chambre antérieure ont été observées avant puis 15 jours après l'IP. L'examen du segment antérieur a été effectué notamment par gonioscopie et UBM (Ultrasound BioMicroscopy), sous éclairage normal et à l'obscurité. Dans cette série l'IP a permis d'ouvrir significativement l'angle irido-cornéen, sans augmenter la profondeur centrale de la chambre antérieure. Les auteurs précisent que si les IP et la lumière induisent les unes comme l'autre une ouverture de l'angle, elles le font par un mécanisme différent.

Cataracte post-trabéculectomie : qu'en est-il chez le sujet jeune ? (Ophthalmology 2003 ; 110(3) : 625-9, R.A. Adelman et al.) www.aaojournal.org
Toute trabéculectomie peut se compliquer de cataracte. Pour préciser cette notion bien connue les auteurs ont déterminé la fréquence de cette complication dans une population de sujets dont la moyenne d'âge était de 44 ans (extrêmes de 12 à 54 ans). Les cas de 27 patients (34 yeux) ont ainsi été étudiés rétrospectivement, le suivi moyen étant de 3 ans et demi (extrêmes de 11 mois à plus de sept ans). Près d'un quart de ces yeux ont développé une cataracte nécessitant une intervention, en moyenne un peu plus de deux ans après la chirurgie filtrante. Les patients dont le glaucome était secondaire à une uvéite ou à une corticothérapie n'ont pas semblé plus prédisposés que les autres à la formation des opacités cristalliniennes. Ces résultats confirment que la mention du risque de cataracte doit s'intégrer dans l'information donnée aux patients avant une trabéculectomie, notamment s'ils sont jeunes.

Rétinopathie, stress oxydant et nitré et normalisation glycémique (Diabetes 2003 ; 52 : 818-823, Renu A. Kowluru)
La normalisation glycémique n'a pas d'effet bénéfique immédiat sur la rétinopathie, au contraire. Dans cette étude, des rats diabétiques maintenus pendant 2 ou 6 mois à une HbA1c de >11% ont ensuite été ramenés pendant 7 mois à <5.5%. Après 2 mois, cette normalisation prévient l'élévation des peroxydes lipidiques rétiniens et du NO de 50%, mais n'a aucun effet bénéfique sur la formation de nitrotyrosine. Après 6 mois de mauvais contrôle, la normoglycémie n'a plus d'effet sur le stress oxydant rétinien ni sur les taux de NO. Cela suggère que les modifications oxydatives et liées au NO surviennent précocement dans la rétinopathie diabétique, et que leur réversibilité dépend de la durée de l'hyperglycémie.

Complications oculaires sous héparine (Ophthalmology 2003 ; 110(3) : 600-3, Q.D. Nguyen et al.) www.aaojournal.org qnguyen4@jhmi.edu
Les auteurs rapportent une observation d'occlusion veineuse rétinienne survenue chez une patiente de 33 ans qui, paradoxalement, était sous héparinothérapie. Entre autres effets indésirables l'héparine expose en effet au risque de thrombopénie grave, parfois thrombosante, (héparine non fractionnée ou moins fréquemment héparines de bas poids moléculaire). Il s'agit d'une complication d'origine immunologique, dite de type II. Cette TIH, ou Thrombose Induite par l'Héparine, apparaît essentiellement entre le 5ème et le 21ème jour qui suivent l'instauration du traitement. Toutefois elle peut être beaucoup plus précoce s'il existe des antécédents de thrombopénie sous héparine. Il s'agit d'une situation d'urgence qui nécessite un avis spécialisé. Dans le cas présenté ici, le tableau clinique s'est amélioré sous traitement anticoagulant prolongé, comportant notamment un anti-vitamine K.

BAT : unilatérale ou bilatérale ? (Ophthalmology 2003 ; 110(3) : 543-8, JK Hall et al.) www.aaojournal.org
Devant une suspicion de maladie de Horton, certains préconisent une biopsie d'artère temporale (BAT) d'emblée bilatérale, afin d'augmenter les chances d'en poser le diagnostic. Il s'agit en effet d'une artérite segmentaire et focale. Pour savoir si, à l'inverse, une BAT unilatérale expose les patients au risque de retard diagnostique et à ses conséquences, 88 cas de BAT unilatérales revenues négatives ont été analysés. Si pour l'un d'entre eux la BAT controlatérale s'est par la suite révélée positive, aucune complication (notamment oculaires ou neurologiques) n'est survenue pour les 87 autres. Après comparaison avec 74 malades dont la BAT avait été soit unilatérale et positive soit bilatérale d'emblée, les auteurs concluent qu'une BAT unilatérale suffit à éliminer une maladie de Horton sous réserve que le tableau clinique soit peu évocateur et que le prélèvement soit réalisé par des médecins expérimentés.

IGF-1 et rétinopathie diabétique au cours de la grossesse (Diabetes 2003 ; 52 : 852-856, Finn F. Lauszus)
Le système des IGF a été impliqué dans le développement de la rétinopathie diabétique. Cette étude prospective a porté sur 103 femmes enceintes diabétiques de type 1, chez qui on a mesuré le taux circulant d'IGF-1 tout au long de la grossesse. On note une augmentation de l'IGF-1 avec l'âge gestationnel jusqu'à un plateau à la 32e semaine. La progression de la rétinopathie est corrélée avec un niveau plus élevé d'IGF-1. Le poids de naissance est également associé à un niveau plus élevé d'IGF-1.

Un nouveau facteur de risque de cataracte (Ophthalmology 2003 ; 110(3) : 578-83, R. Hiller et al.) www.aaojournal.org
Le travail présenté ici a été mené chez les survivants de l'étude Framingham Offspring Heart Study, dont les premières données datent de 1971. Les mesures, qui avaient porté dès cette époque sur le cholestérol total, les lipoprotéines et les triglycérides, ont été répétées plusieurs fois depuis, afin de rechercher des corrélations entre la lipidémie et la survenue de cataractes. Cette démarche a permis d'inclure plus de 1800 sujets, dont l'âge moyen était de 55 ans. Les cataractes, lorsqu'elles étaient présentes, ont été classées en fonction de leur type : corticales, nucléaires ou sous capsulaires postérieures. Après analyses statistiques l'hyper-triglycéridémie a semblé associée à l'apparition de cataractes sous capsulaires postérieures chez les hommes. Les auteurs rappellent que le taux des triglycérides est un facteur de risque contre lequel on dispose de moyens thérapeutiques.

Streptocoque milleri : un germe très dangereux (Ophthalmology 2003 ; 110(3) : 569-74, L.M. Watkins et al.) www.aaojournal.org
Une jeune patiente a développé une exophtalmie bilatérale, une baisse d'acuité visuelle et une collection intra-orbitaire gauches ainsi que des troubles de la conscience. L'IRM et le scanner ont mis en évidence une thrombose bilatérale du sinus caverneux, un abcès orbitaire bilatéral, et des images de sinusite au niveau de l'ethmoïde et du sphénoïde. Le drainage des abcès et des sinus a permis de retrouver la cause de l'infection : il s'agissait d'un streptocoque milleri. Au traitement chirurgical a été associée une antibiothérapie, mais après l'intervention des complications neurologiques et une cécité gauche totale sont survenues. Un nouvel abcès orbitaire droit s'est constitué et a dû être drainé, avec conservation de l'acuité visuelle. Cette observation montre que le streptocoque milleri peut être à l'origine d'abcès multiples. Il peut aussi être en cause en cas d'infection orbitaire et de thrombose du sinus caverneux.

Vascular Endothelial Growth Factor et rétinopathie diabétique (Diabetes 2003 ; 52 : 857-863, P. Elizabeth Rakoczy)
Cette étude a porté sur les liens entre VEGF et passage de la rétinopathie d'une phase de fond à une phase proliférante. Un virus recombinant de type AAV a été construit où VEGF et GFP sont combinés. Ce vecteur a été injecté dans la rétine chez la souris, l'expression de VEGF pouvant être monitorée par la visualisation de la fluorescence de GFP. Ce modèle élégant permet d'observer une corrélation entre le développement des différents stades de la rétinopathie et l'augmentation d'expression de VEGF dans la rétine.

Pseudomonas aeruginosa et infections cornéennes (Cornea 2003 ; 22(2) : 131-4, B.A. Cowell et al.) www.corneajrnl.com
A partir d'une série de 13 patients les auteurs ont analysé le rapport qui existait entre le phénotype de pseudomonas aeruginosa en cause et les infections cornéennes observées. Ils se sont intéressés à l'histoire de la maladie, aux cultures bactériennes, au port de lentilles de contact, à l'âge, au sexe, et ont réalisé des clichés photographiques. Au sein de cet échantillon les germes de type « invasif » et de type « cytotoxique » ont été isolés dans des proportions équivalentes. Toutefois le premier type était plus fréquent chez les sujets de plus de 50 ans et le deuxième type chez les moins de 50 ans. Selon les données recueillies au cours de ce travail, le pseudomonas aeruginosa reste une cause fréquente d'infection cornéenne, notamment chez les porteurs de lentilles. La démarche thérapeutique doit prendre en compte le fait que les caractéristiques de l'infection varient avec le phénotype de l'agent infectieux.

Ptérygions : effet de la mitomycine sur la prévention des récidives (Cornea 2003 ; 22(2) : 102-4, R. Avisar et al.) www.corneajrnl.com
Cette étude prospective et comparative a inclus 134 patients qui présentaient un ptérygion évolué. Dans tous les cas l'exérèse de la lésion a été réalisée, complétée d'une application sclérale de mitomycine C (à la concentration de 0,02%). Seule la durée d'application a varié : de 3 minutes chez les 60 premiers patients, à 5 minutes chez les 74 suivants. Puis un suivi ophtalmologique clinique a été assuré pendant plus de deux ans. Au douzième mois les récidives concernaient un patient sur trois dans le premier groupe mais seulement deux patients dans le second. Ces proportions ont discrètement augmenté durant les trois mois qui ont suivi, puis se sont stabilisées. Aucun cas d'effet secondaire lié à la toxicité de la mitomycine n'a été observé. Il semble donc que l'application de mitomycine 0,02% pendant 5 minutes soit bien plus efficace en prévention des récidives qu'une application de 3 minutes.