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Semaine du 17 au 23 mars 2003

Quelle concentration de povidone iodée avant une cataracte ? (Br. J. Ophthalmol. 2003 ; 87(2) : 163-7, A.W. Ferguson et al.) http://bjo.bmjjournals.com aferguson@doctors.org.uk
En prévention des endophtalmies post-opératoires, l'efficacité de la povidone iodée (PI) pour la désinfection locale pré-opératoire n'est plus à démontrer. Mais en pratique les concentrations utilisées ne sont pas toujours les mêmes et des études ont montré in vitro une efficacité paradoxalement plus élevée à de plus faibles concentrations. Les auteurs ont donc cherché à savoir ce qu'il en était in vivo. Plus de 100 patients qui devaient être opérés de la cataracte ont été inclus dans cette étude en double insu, prospective et randomisée. Les uns ont reçu une désinfection pré-opératoire des culs de sacs conjonctivaux à la PI 1%, les autres à la PI 5%. Des prélèvements conjonctivaux à visée bactériologique ont été réalisés avant puis une minute après la désinfection locale et des cultures ont été obtenues pour 100 opérés. L'analyse des résultats de cette série montre que la PI 5% est plus efficace pour réduire la flore conjonctivale in vivo que la PI 1%.

Trachome : traitement de masse par azithromycine et résistances des pneumocoques (Br. J. Ophthalmol. 2003 ; 87(2) : 147-8, B.D. Gaynor et al.) http://bjo.bmjjournals.com bgaynor@itsa.ucsf.edu
Les résistances bactériennes, dues notamment à l'utilisation généralisée, et pas toujours adaptée, des antibiotiques sont préoccupantes. Parmi les germes particulièrement concernés figurent les streptocoques pneumoniae. Dans certaines régions du globe des traitements antibiotiques de masse sont organisés chaque année pour lutter contre le trachome, qui représente, lui aussi un grave problème de santé publique. Cette étude, réalisée au Népal, avait pour but de savoir si une telle administration d'azithromycine augmentait les résistances des pneumocoques. Un an après le traitement, des prélèvements nasopharyngés ont été réalisés. Parmi les 57 échantillons recueillis, 50 contenaient du pneumocoque, mais aucune résistance à l'antibiotique testé n'a été détectée. Selon ce travail il semble donc que les traitements de masse par azythromycine ne provoquent pas de résistances durables des pneumocoques vis à vis des macrolides.Vient de paraître

Neuropathie optique bilatérale et infliximab (BMJ 326 : 579, M.P.M. ten Tusscher et al. - 15 mars 2003) http://bmj.com/cgi/reprint/326/7389/579.pdf
Les auteurs décrivent 3 cas de neuropathie optique bilatérale rapportés récemment par un centre de pharmacovigilance des Pays-Bas, chez des patients traités par infliximab pour une polyarthrite rhumatoïde. Dans les 3 cas, les patients n'ont pas pu retrouver leur vision habituelle malgré un traitement par des stéroïdes. Le diagnostic a montré qu'il s'agissait d'une forme toxique de neuropathie optique antérieure. Les symptômes décrits par les patients après qu'ils aient eu leur troisième dose d'infliximab suggèrent que les effets du composé peuvent avoir augmenté avec la dose cumulative ou avec le temps. Une autre hypothèse est que la polyarthrite rhumatoïde soit un facteur de risque de neuropathie optique antérieure.

Pas de consensus européen pour traiter l'amblyopie (Br. J. Ophthalmol. 2003 ; 87(3) : 291-6, J.H. Tan et al.) http://bjo.bmjjournals.com
Le protocole de traitement de l'amblyopie n'est pas standardisé, ce qui explique que les méthodes employées soient différentes d'une équipe à une autre. Pour en avoir une idée plus précise, les auteurs ont comparé les techniques utilisées au Royaume Uni et dans trois régions germanophones, en distribuant des questionnaires aux orthoptistes. Il s'agissait de la prise en charge des enfants âgés de six mois à dix ans. Des différences significatives ont été constatées. En effet dans l'ensemble la durée totale d'occlusion par semaine est apparue plus élevée chez les germanophones, qui par ailleurs traitent les enfants jusqu'à un âge plus avancé. Pourtant au Royaume Uni comme dans les pays de langue allemande les résultats visuels sont comparables. Voilà qui illustre bien l'absence de consensus quant à la rééducation visuelle des enfants amblyopes.

Quand la phaco est d'emblée bilatérale (Br. J. Ophthalmol. 2003 ; 87(3) : 285-90, Johansson et al.) http://bjo.bmjjournals.com
Cette équipe suédoise a analysé rétrospectivement les cas de 220 patients opérés de cataracte, les deux yeux ayant été traités le même jour. L'acuité visuelle moyenne (2,7/10 pour l'oeil le plus mauvais et 3,9/10 pour le meilleur oeil) est passée à plus de 7/10 après l'intervention. L'indication opératoire a tenu compte du type de cataracte, des autres maladies oculaires, du contexte social et de la volonté d'éviter les anisométropies. Dis cataractes secondaires, six uvéites, trois oedèmes cornéens, deux persistances de fragments de cortex en chambre antérieure et deux endophtalmies unilatérales ont justifié des consultations surnuméraires. Pourtant, dans cette série, l'intervention bilatérale d'emblée, qui a permis de réduire les coûts et d'accélérer la récupération visuelle, n'a pas semblé exposer les patients à un risque accru. Ceux ci doivent toutefois être prévenus des avantages et des inconvénients de la méthode.

Les céramides impliqués dans la dégénérescence des photorécepteurs ( http://www.the-scientist.com - 14 mars 2003)
Certaines pathologies de dégénérescence rétinienne sont associées à des mutations des composants de la cascade de signalisation visuelle, conduisant à la mort par apoptose des photorécepteurs, avec une implication possible, dans la phase précoce de la réponse apoptotique, de l'accumulation de céramides. Dans un article paru dans Science, U. Acharya et al. montrent, chez la drosophile, que la modulation de la voie de biosynthèse des céramides peut supprimer la dégénérescence des photorécepteurs. Dans 2 modèles de drosophiles mutantes, l'expression ciblée de da céramidase neutre, enzyme de dégradation des céramides, a permis de supprimer la dégénérescence. La manipulation de la voie de la biosynthèse de novo des sphingolipides a également supprimé la dégénérescence. Ces résultats fournissent la base pour explorer de nouvelles stratégies thérapeutiques dans la dégénérescence rétinienne chez l'homme.

Incision temporale et risque d'endophtalmie (J. Cataract. Refract. Surg. 2003 ; 29(1) : 20-6, Y. Nagaki et al.) www.sciencedirect.com
A travers cette étude multicentrique, prospective et randomisée, les auteurs ont analysé l'influence du type d'implant et/ou de la nature de l'incision sur le risque d'endophtalmie après chirurgie de la cataracte. Sur 3 années plus de 11500 yeux ont été inclus, répartis en 3 groupes de taille équivalente. Les patients du 1er groupe ont reçu un implant acrylique mis en place par une porte d'entrée cornéenne temporale, ceux du 2ème groupe ont reçu le même implant, l'incision étant cornéo-sclérale supérieure, et ceux du 3ème ont reçu un implant silicone-PMMA par une incision cornéo-sclérale supérieure. Au cours du suivi post-opératoire (de 6 mois ou plus), 11 endophtalmies ont été observées, l'incidence de cette complication étant 4,6 fois plus faible dans les 2 derniers groupes. Les incisions cornéennes temporales pourraient donc augmenter le risque d'endophtalmie, le type de l'implant ne paraissant pas intervenir.

Cataracte polaire postérieure : les résultats de la chirurgie (J. Cataract. Refract. Surg. 2003 ; 29(1) : 45-9, K. Hayashi et al.) www.sciencedirect.com
Les auteurs rapportent les résultats de 28 interventions (20 patients) pour cataracte polaire postérieure, une forme "mineure" de cataracte congénitale. Neuf fois sur dix, l'opacification du cristallin étant modérée, une phacoémulsification ou une aspiration ont été réalisées. Deux cas de rupture capsulaire postérieure sont survenus. Deux cas de cataracte plus importante ont été traités par phacophagie par la pars plana (noyau mou), et un cas par extraction intra-capsulaire (noyau dur). Dans cette série l'acuité visuelle (AV) moyenne a significativement augmenté. Les opérés dont l'AV est restée inférieure à 20/20, avaient soit une amblyopie pré-existante, soit des séquelles de décollement de rétine, soit des lésions maculaires. Pour traiter de façon efficace une cataracte polaire postérieure, il convient donc d'adapter la technique à chaque cas, sachant que les atteintes unilatérales peuvent être à l'origine d'une amblyopie.

IRM fonctionnelle chez les patients souffrant d'un blépharospasme essentiel (J. Neuro-Ophtalmol. 2003 ; 23 : 11-15, R.S. Baker
Le clignement palpébral spontané et volontaire fut étudié en IRM fonctionnelle chez 5 patients souffrant d'un blépharospasme essentiel bénin et chez 5 témoins appariés pour l'âge. Une activation plus importante était notée pendant le clignement spontané et volontaire chez les patients souffrant d'un blépharospasme essentiel dans le cortex visuel antérieur, le cortex cingulaire antérieur, le cortex moteur primaire, la région centrale du thalamus et la partie supérieure du cervelet. Le signal en IRM fonctionnelle était en général plus important pour le clignement volontaire que pour le clignement spontané, ceci aussi bien pour les patients que pour les témoins. Cette hyperactivité observée en IRM fonctionnelle dans le blépharospasme essentiel bénin pourrait représenter un circuit cortical hyperactif reliant le cortex visuel, le système limbique, l'aire motrice supplémentaire, le cervelet et les voies motrices supranucléaires innervant les muscles péri-orbitaires.

Peu de risque de décollement de rétine chez le fort myope pseudophake (J. Cataract. Refract. Surg. 2003 ; 29(1) : 39-44, G. Ravalico et al.) www.sciencedirect.com
L'évolution de 388 yeux myopes forts après extraction du cristallin est présentée. En pré-opératoire et en moyenne la myopie était de -16 d., la meilleure acuité visuelle corrigée (MAVC) étant de 2/10. Une phaco-émulsification, une extraction extra-capsulaire ou une extraction intra-capsulaire ont été réalisées respectivement dans 237, 147 et 4 cas. Au cours d'un suivi moyen de 4 ans un DR a été observé, une des 127 capsulotomies Yag s'est compliquée de trou maculaire, un décollement postérieur du vitré s'est constitué dans plus des trois quarts des cas et 8 photocoagulations rétiniennes périphériques ont été nécessaires. La MAVC moyenne finale a atteint 5/10. Les auteurs jugent cette intervention satisfaisante, mais appellent de leurs voeux des études complémentaires afin de savoir si son utilisation à visée réfractive pure (extraction du cristallin clair) peut être conseillée en routine.

Hyperhomocystéinémie et pseudo-exfoliation capsulaire (J. Glaucoma 2003 ; 12(1) : 36-9, I. Leibovitch et al.) www.glaucomajournal.com
lleibo@bezeqint.net
Physiologiquement l'homocystéine est produite dans le foie. Son catabolisme s'effectue en présence d'acide folique et des vitamines B12 et B6, ce qui permet de maintenir l'homocystéinémie autour de 10 µmol/l. L'homocystinurie est une affection dont le pronostic vital est conditionné par la survenue d'accidents vasculaires. Au cours de cette étude rétrospective l'homocystéinémie a été dosée (par chromatographie en milieu liquide) chez 30 patients porteurs d'un glaucome sur pseudo-exfoliation capsulaire (PEC) et chez 30 témoins appariés en âge. Dans cette série l'homocystéinémie a été considérée comme élevée chez 15 glaucomateux et 3 sujets sains, différence statistiquement significative. Il semble donc qu'une hyperhomocystéinémie puisse être contemporaine d'un glaucome par pseudoexfoliation capsulaire, ce qui pourrait expliquer en partie le risque vasculaire associé aux PEC.

Antécédents familiaux de glaucome (J. Glaucoma 2003 ; 12(1) : 31-5, J. Landers et al.) www.glaucomajournal.com
La gravité de certains glaucomes peut être liée à un diagnostic tardif, du fait de l'évolution insidieuse de cette pathologie. Toutefois certains patients, sensibilisés au problème, consultent plus précocement, notamment s'ils ont des antécédents familiaux de glaucome, qui font d'eux des sujets à risque. Les auteurs ont donc voulu savoir si l'histoire familiale pouvait avoir une influence sur l'âge de découverte du glaucome et sur la gravité de la neuropathie optique au moment du diagnostic. Ils ont donc analysé les cas de 292 malades suivis pour un glaucome à angle ouvert, en tenant compte de l'âge, des antécédents et des déficits campimétriques. Si l'on en croît les résultats obtenus, une histoire familiale de glaucome s'associerait avant l'âge de 50 ans à un champ visuel mieux conservé au moment de la découverte de la maladie, notion qui dans cette série n'a pas été retrouvée au-delà de 50 ans.

Glaucome congénital et génétique (J. Glaucoma 2003 ; 12(1) : 27-30, G.C. Soley et al.) www.glaucomajournal.com
Exemples à l'appui, les auteurs réaffirment le rôle majeur des mutations génétiques dans le déterminisme des glaucomes congénitaux. Ils présentent en effet deux familles d'ethnies différentes, la première comportant un cas isolé et la seconde trois malades (exprimant chacun un phénotype très différent). Il s'agissait de glaucomes par mutation du gène du cytochrome P-450. Le diagnostic a été établi grâce à un examen bio-microscopique, aux mesures cornéennes et papillaires, à la gonioscopie, à l'échographie et au champ visuel automatisé quand c'était possible. Les analyses d'ADN ont été effectuées à partir d'un prélèvement sanguin. Chez l'enfant issu de la première famille une délétion homozygote a été retrouvée. Chez les cas familiaux, une mutation a été mise en évidence pour laquelle les 3 sujets atteints étaient homozygotes alors que 9 autres membres de la famille étaient hétérozygotes.