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Semaine du 10 au 16 mars 2003

Photothérapie dynamique et néo-vaisseaux du myope fort (Br. J. Ophthalmol. 2003 ; 87(2) : 173-6, J.A. Montero et al.) http://bjo.bmjjournals.com msm02va@wanadoo.es
Parmi les indications de la photothérapie dynamique (vertéporphine) figurent les néo-vaisseaux rétro-fovéolaires qui compliquent la myopie forte. Les auteurs présentent une étude qui suggère que, chez les patients traités par cette méthode, le résultat visuel est influencé par l'âge. Dans cette série les malades ont été répartis en deux groupes. Le premier était constitué des personnes âgées de 55 ans maximum au moment de l'apparition des néo-vaisseaux et le second des sujets qui avaient plus de 55 ans lorsque la myopie s'est compliquée. L'appréciation des résultats a tenu compte de la valeur de la meilleure acuité visuelle corrigée et de l'évolution angiographique. A l'issue du suivi, et alors que le traitement avait permis d'occlure les néo-vaisseaux dans plus de trois quarts des cas quel que soit le groupe considéré, l'acuité visuelle était significativement plus mauvaise dans le groupe 2. L'âge semble donc agir comme facteur de mauvais pronostic visuel.

Glaucome malin dans un contexte d'angio-oedème (Am. J. Ophthalmol. 2003 ; 135(2) : 224-6, K. Hille et al.) www.sciencedirect.com/science aukhil@uniklinik-saarland.de
Quelques heures après une extraction de la cataracte une sexagénaire a développé un angio-oedème avec atteinte de la région pharyngée, une baisse d'acuité visuelle, une hypertonie oculaire majeure et une hypothalamie bilatérale. L'échographie a révélé une effusion choroïdienne et seule la chirurgie a permis de contrôler la pression intra-oculaire. L'angio-oedème a été attribué au candesartan (antagoniste des récepteurs de l'angiotensine II) que la patiente prenait depuis un an et dont l'arrêt a permis de faire régresser les signes. Le risque d'angio-oedème sans urticaire est en effet bien connu sous inhibiteurs de l'enzyme de conversion ou sous antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II. Par ailleurs les angio-oedèmes d'origine médicamenteuse peuvent être responsables d'une effusion uvéale avec glaucome malin, une intervention chirurgicale pouvant agir comme facteur déclenchant. L'arrêt du médicament incriminé représente l'essentiel du traitement.

Dégénérescence cornéenne sur silicone après PKR (J. Cataract. Refract. Surg. 2003 ; 29(1) : 217-9, O. Pinter et al.) www.sciencedirect.com
Les auteurs rapportent un cas de kératopathie apparue après une chirurgie vitréo-rétinienne chez un patient préalablement opéré de Photo Kératectomie Réfractive (PKR) bilatérale. La PKR s'était déroulée sans incident. Il s'agissait d'un homme jeune qui, suite à un violent traumatisme avait développé une endophtalmie puis un décollement de rétine. Un mois après la chirurgie, qui avait associé vitrectomie, ablation du cristallin et tamponnement interne par silicone, un oedème cornéen est apparu, occupant la région traitée par photo-ablation trois ans auparavant. Cliniquement l'oedème était le siège d'un amincissement épithélial périphérique annulaire et d'une érosion centrale. Le stroma central, opacifié, était séparé par une zone claire des lésions cornéennes induites par le silicone.

Chirurgie réfractive : attention aux traitements associés ! (J. Cataract. Refract. Surg. 2003 ; 29(1) : 170-5, F.W. Fraunfelder et al.) www.sciencedirect.com
En ophtalmologie les traitements médicaux, collyres et autres substances utilisées pour l'examen clinique, l'anesthésie, la désinfection pré-opératoire ou le geste chirurgical ne sont pas toujours dénués de danger. Pour nous rappeler d'être vigilants, notamment lors des procédures de chirurgie réfractive, les auteurs rapportent les résultats d'une enquête très complète. A partir des données recueillies par la pharmacovigilance, la FDA (Food and Drug Administration), l'Organisation mondiale de la Santé (OMS), et cinquante ans de publications répertoriées sur Medline, ils décrivent les effets indésirables potentiels des mydriatiques, des cycloplégiques, des benzodiazépines, des produits iodés, des collyres anesthésiques, des substances hémostatiques, des anti-inflammatoires, des antibiotiques et autres larmes artificielles. Un appel à la prudence qui ne paraît pas inutile.

Du génotype au phénotype de la neuropathie optique héréditaire de Leber : toujours plus de questions que de réponses (J. Neuro-Ophtalmol. 2003 ; 22(4) : 257-261, Nancy J. Newman)
Le développement du diagnostic moléculaire de la neuropathie optique héréditaire de Leber (NOHL) a permis de porter ce diagnostic dans un bon nombre de cas où manque une histoire familiale évocatrice et d'étendre son phénotype en incluant des faits inhabituels. Trois mutations principales du mtDNA couvriraient 90 à 95% des cas mondiaux mais, lorsque la suspicion du diagnostic est forte, la recherche de mutations secondaires est nécessaire. Dans certaines familles « NOHL plus », certaines mutations paraissent liées à l'association de la perte visuelle à certains tableaux neurologiques telle la dystonie. Toutefois, il n'y a le plus souvent pas de différence phénotypique entre les 3 mutations primaires. Il semble improbable que la présence de mutations multiples soit nécessaire à la perte visuelle. La production d'énergie mitochondriale décroît avec l'âge, expliquant peut-être le timing du développement de la maladie lorsque cette baisse d'énergie atteint un seuil critique. Les preuves en faveur de facteurs immunologiques manquent, bien que ceux-ci ont été proposés pour expliquer l'association NOHL SEP. Le rôle de facteurs environnementaux toxiques, nutritionnels, dans l' initiation ou l'aggravation de l'expression phénotypique a été invoqué mais ce rôle apparaît anecdotique et n'a pas été confirmé par d'autres études. Enfin, le mécanisme physiopathologique reliant la mutation génétique spécifique au manifestations cliniques de la NOHL demeure inconnu.

Intérêt du silicone pour les rétinopathies diabétiques graves (Br. J. Ophthalmol. 2003 ; 87(3) : 318-21, A. Castellarin et al.) http://bjo.bmjjournals.com
En cas de rétinopathie diabétique proliférante très sévère, le tamponnement interne par huile de silicone apparaît comme un complément très intéressant de la vitrectomie. C'est ce que concluent les auteurs qui rapportent les résultats d'une étude rétrospective. Les 23 yeux opérés (21 malades) présentaient un décollement de rétine tractionnel avec ou sans composante rhegmatogène, hémorragie intra-vitréenne ou glaucome néovasculaire associés. Près de la moitié d'entre eux avaient déjà subi une intervention de chirurgie vitréo-rétinienne qui s'était soldée par un échec. Au final, et après une vitrectomie par la pars plana avec injection de silicone, la rétine a été réappliquée dans 20 cas sur 23. Pour ce qui est de l'acuité visuelle, 10 yeux se sont améliorés, 3 se sont stabilisés et 10 se sont aggravés. A noter que le suivi moyen était d'environ 5 mois et demi, avec des extrêmes de un mois à deux ans.

Thyroïde et troubles de la verticalité après anesthésie rétro-bulbaire (J. Cataract. Refract. Surg. 2003 ; 29(1) : 78-84, S.K. Han et al.) www.sciencedirect.com
Les auteurs se sont intéressés aux causes des diplopies persistantes après une anesthésie rétro-bulbaire. Ils ont pour cela étudié le bilan orthoptique de 11 patients qui gardaient une hyperaction des muscles droits verticaux après l'injection, parmi lesquels huit ont effectué un test au tensilon, un bilan thyroïdien ainsi qu'un scanner orbitaire. Dix patients avaient une hyperaction ipsilatérale du muscle droit supérieur, ou hypertropie, et un seul une hyperaction ipsilatérale du muscle droit inférieur, ou hypotropie (tous étant indemnes de diplopie avant l'anesthésie). Un cas de fibrose partielle du muscle droit supérieur a été retrouvé alors que quatre des huit patients explorés sur le plan hormonal avaient un dysfonctionnement thyroïdien. Selon ces données il semble que les problèmes de diplopie persistante après anesthésie rétro-bulbaire soient souvent en rapport avec une pathologie de la thyroïde.

DMLA : néovaisseaux du premier oeil et évolution du second (Br. J. Ophthalmol. 2003 ; 87(3) : 307-311, S. Abugreen et al) http://bjo.bmjjournals.com
A partir de l'étude de la néovascularisation du premier oeil de 67 patients, les auteurs ont analysé la sévérité de la DMLA au niveau du deuxième oeil. Les lésions ont été classées en 4 catégories, tenant compte de leur proportion en néovaisseaux choroïdiens (NVC) classiques et occultes. Dans cette série, plus la proportion de NVC occultes augmentait au niveau du premier oeil, plus grave était la DMLA controlatérale (résultat statistiquement significatif). De même la sévérité de l'atteinte du deuxième oeil était influencée par l'étendue des NVC du premier. Enfin les sujets qui avaient des NVC à prédominance occulte sur le premier oeil ont développé des lésions étendues de DMLA controlatérale. Selon ce dernier élément, et d'après les auteurs, les NVC classiques pourraient être dus à une maladie localisée et les NVC occultes à un dysfonctionnement plus diffus de l'épithélium pigmentaire.

Se méfier des auto-réfractomètres après un Lasik (J. Cataract. Refract. Surg. 2003 ; 29(1) : 133-7, D.S. Siganos et al.) www.sciencedirect.com
Cet article attire l'attention sur les limites des auto-réfractomètres lorsqu'on les utilise après un Lasik. Ses conclusions se fondent sur l'étude de la réfraction de 73 yeux (46 patients) dont la myopie (avec ou sans astigmatisme) avait été opérée. Sous cycloplégiques, tous ont été examinés par réfraction subjective et autoréfractométrie un mois, six mois puis un an après l'intervention. Les valeurs obtenues par les examens subjectifs et automatisés ont ensuite été comparées, les mesures prises sur les mêmes yeux en pré-opératoire servant de contrôle. Après le Lasik les auteurs ont constaté des différences significatives entre les résultats issus des deux méthodes mesure, alors qu'il n'en existait pas en pré-opératoire. Seul l'axe de l'astigmatisme était concordant. Ces données illustrent bien la nécessité d'un contrôle de la réfraction subjective avant de décider du protocole de ré-intervention après un premier Lasik.

Intravitréennes de triamcinolone acétonide et oedème maculaire du pseudophake (J. Cataract. Refract. Surg. 2003 ; 29(1) : 27-33, M.D. Conway et al.) www.sciencedirect.com
En dépit d'un traitement médical certains oedèmes maculaires cystoïdes du pseudophake persistent. On peut alors discuter les injections intra-vitréennes de triamcinolone acétonide. Les cas de 8 patients traités par cette méthode, et dont la lésion évoluait depuis plus de 18 mois, ont été analysés. Tous ont ainsi pu bénéficier d'une amélioration de leur acuité visuelle (dont l'amplitude était corrélée à la valeur de départ et aux lésions maculaires sous-jacentes éventuelles) et de l'aspect angiographique, mais au prix d'injections répétées. Les hypertonies oculaires qui sont survenues ont été facilement contrôlées, et aucun effet indésirable lié à la technique n'a été déploré. Les auteurs soulignent la nécessité d'études complémentaires, notamment pour préciser et valider la méthode, et sur l'intérêt que pourraient représenter des systèmes de délivrance prolongée du principe actif.

Présence du facteur V Leiden et sévérité des OVCR (Br. J. Ophthalmol. 2003 ; 87(3) : 305-6, C. Hvarfner et al.) http://bjo.bmjjournals.com
Le facteur V Leiden résulte de la mutation du gène du facteur V de la coagulation. Responsable d'une résistance à la protéine C activée, il se manifeste, comme toute trombophilie, par un risque accru de thrombose. En étudiant les dossiers de 166 patients les auteurs ont cherché à savoir s'il augmentait aussi la fréquence des complications néovasculaires en cas d'occlusion de la veine centrale de la rétine (OVCR). La présence du facteur V Leiden a été recherchée et confrontée à l'apparition de néovaisseaux dans l'année qui a suivi l'OVCR. Dans cette série la proportion de patients ayant développé des néovaisseaux dépassait la moitié des cas en présence de la mutation, alors qu'elle n'atteignait pas un tiers des cas en l'absence de mutation. Des résultats qui semblent indiquer que le facteur V Leiden augmente le risque de complications néovasculaires après OVCR.