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Semaine du 17 au 23 février 2003

Décompression chirurgicale d'occlusions de branche veineuse rétinienne (Retina 2002 ; 22(6) : 740-6, U. Mester et al.) www.retinajournal.com
Peu de moyens permettent d'améliorer la vision après une occlusion de branche veineuse rétinienne. Certains auteurs ont donc proposé de décomprimer chirurgicalement la veine au niveau du croisement artério-veineux (CAV). Pour tester cette méthode les auteurs ont inclus 43 patients qui ont accepté l'intervention et 25 témoins qui ne souhaitaient pas être opérés. Tous ont été traités par hémo-dilution isovolémique pendant 10 jours. Dans le 1er groupe une vitrectomie postérieure a été réalisée, des micro-ciseaux on permis de séparer la veine de l'artère et une ablation de la membrane limitante interne (MLI), dans la région maculaire et dans celle du CAV, a complété le geste dans 16 cas, sans complication. A 6 semaines les résultats fonctionnels étaient significativement meilleurs chez les opérés et l'ablation de la MLI a semblé apporter une amélioration supplémentaire. D'autres études restent nécessaires.

Reconnaître un mélanome annulaire (Retina 2002 ; 22(6) : 698-706, 852-3, H. Demirci et al.) www.retinajournal.com
Les mélanomes annulaires du corps ciliaire sont rares mais leur diagnostic est souvent retardé, car ils passent facilement inaperçus lors de l'examen bio-microscopique. Leur pronostic vital est mauvais. Parmi 8 800 patients traités pour mélanome de l'uvée, les auteurs ont compté 23 cas de mélanomes annulaires, 17 malades se plaignant d'un flou visuel et 6 étant asymptomatiques. Le diagnostic a été posé d'emblée dans 13 cas. Dans les autres cas on a évoqué un glaucome, un noevus irien, une cataracte, un décollement du corps ciliaire ou une uvéite. Différents signes cliniques ont été observés : néovascularisatio irienne, hypothalamie, tyndall de chambre antérieure, opacification, indentation ou subluxation du cristallin. Certains signes (dilatation des vaisseaux épiscléraux, disparition de la transillumination, masse multinodulaire, vacuolaire et pulsatile en échographie) sont très évocateurs du diagnostic.

Vertéporphine et photosensibilisation (Retina 2002 ; 22(6) : 691-7, J.M. Houle et al.) www.retinajournal.com
La photothérapie dynamique (PDT) utilise les propriétés photo-sensibilisantes de la vertéporphine. Pour mieux connaître le risque d'effets indésirables liés à cette photosensibilisation les auteurs ont recueilli trois types de données. Ils ont mesuré le degré d'érythème et d'oedème cutanés de 17 volontaires sains en les exposant, suite à une administration de vertéporphine, à une lumière rouge ainsi que la dose journalière minimale de lumière solaire artificielle responsable d'un érythème chez 30 patients ayant un cancer cutané. Enfin ils ont répertorié les effets indésirables survenus au cours d'essais cliniques de phase III (PDT pour NVC de la DMLA ou du myope fort). Selon ces données il semble que la photosensibilité due à la vertéporphine soit de courte durée et qu'elle soit rarement responsable de réactions, la plupart étant évitables grâce au respect des mesures de protection.

Cataracte et antécédents d'uvéite : résultats visuel en fonction de l'implant (J. Cat. Refract. Surg. 2002 ; 28(12) : 2096-108, J.L. Alio et al.) www.sciencedirect.com
Cette étude multicentrique prospective et randomisée a inclus 140 yeux (140 patients) opérés par phacoémulsification alors qu'ils avaient des antécédents d'uvéite. Les résultats ont été comparés en tenant compte du type d'implant de chambre postérieure (ICP) utilisé : acrylique hydrophobe (48), silicone (44), PMMA (26) ou PMMA hépariné (22). Près de la moitié des yeux ont récupéré une acuité visuelle (AV) finale corrigée d'au moins 20/40, amélioration hautement significative si l'on considère l'AV initiale. Les meilleurs résultats visuels, le taux de complications le plus bas et le degré d'inflammation le plus faible pendant le premier trimestre ont été obtenus avec les ICP acryliques. Ils avaient, avec les PMMA-héparinés, le plus faible taux de rechute des uvéites. Sur les ICP en silicone l'inflammation à J1 était plus importante et les opacifications capsulaires secondaires plus fréquentes.

Perception du mouvement et glaucome (Surv. Ophthalmol. 2003 ; 48(1) : 92-106, N. Shabana et al.) www.sceincedirect.com/science
Les cellules ganglionnaires qui forment la voie magnocellulaire (M) sont spécialisées dans la perception du mouvement, des contrastes faibles et du papillotement (variations très rapides de contraste de luminance). Différents arguments plaident en faveur de l'atteinte préférentielle de la voie M au cours des glaucomes. Or, un champ visuel classique ne détecte les lésions que lorsque 20 à 40% des cellules ganglionnaires sont détruites. Les recherches s'orientent donc vers la mise au point d'examens complémentaires capables de reconnaître la neuropathie optique glaucomateuse à un stade plus précoce, certaines en étudiant la perception du mouvement (voie M). Les auteurs, qui proposent une revue de la littérature à ce sujet, estiment que l'examen de la perception de stimulus en mouvement au delà de la zone des 15 degrés centraux (périmétrie en mouvement) pourrait devenir un outil diagnostic intéressant.

Dacryocystorhinostomie par voie endonasale(Surv. Ophthalmol. 2003 ; 48(1) : 73-84, L.M. Watkins et al. www.sceincedirect.com/science
Les auteurs reviennent sur les progrès réalisés en matière de dacryocystorhinostomie. Autrefois exclusivement réalisée par voie externe, cette méthode a bénéficié des améliorations techniques apportées aux endoscopes. L'intervention peut maintenant se dérouler par voie endonasale, chez l'adulte comme chez l'enfant, ce qui permet de traiter bon nombre de larmoiements. Parmi ses avantages on peut citer l'absence d'incision cutanée, la visualisation per-opératoire directe de la région endonasale (souvent impliquée dans la physiopathogénie de l'affection) et par conséquent un meilleur contrôle de l'hémostase ou du positionnement du matériel d'intubation canaliculaire. L'utilisation des endoscopes peut aussi être couplée à celle du laser endonasal. Toutefois chez l'enfant certains problèmes spécifiques demeurent, notamment du fait de la petite taille des structures anatomiques locales.

Le syndrome de Charles Bonnet gagne à être reconnu (Surv. Ophthalmol. 2003 ; 48(1) : 58-72, G.J. Menon et al.) www.sceincedirect.com/science
Une vision déficiente peut s'associer à des hallucinations visuelles : c'est le "Syndrome de Charles Bonnet". Il s'agit le plus souvent d'images nettes et organisées que le patient, souvent âgé, contrôle difficilement, tout en ayant conscience de leur caractère anormal. Elles feraient intervenir une déafférentation des aires visuelles associatives du cortex cérébral (d'où les images "fantômes") voire certains troubles cognitifs, l'isolement social ou la déprivation sensorielle. Du fait du refus de certains malades d'en parler, et de sa relative méconnaissance par le corps médical, la fréquence de ce syndrome est sous estimée, ce à quoi il faut essayer de remédier. En effet les hallucinations représentent une source d'angoisse majeure pour les patients alors que le traitement consiste avant tout à leur expliquer l'origine des troubles et à les soutenir psychologiquement. Les anti-convulsivants sont parfois utiles.

Rhabdomyosarcome et ophtalmologie (Surv. Ophthalmol. 2003 ; 48(1) : 39-57, J.A. Shield et al.) www.sceincedirect.com/science
Le rhabdomyosarcome se développe à partir du muscle strié et représente le sarcome le plus fréquent des parties molles de l'enfant. Il peut concerner différentes régions, dont l'orbite. Dans ce cas il se localise habituellement au niveau des tissus mous péri-oculaires. Toutefois il peut aussi s'observer, bien que rarement, au niveau des annexes voire en intra-oculaire (uvée). Les auteurs reviennent sur les rhabdomyosarcomes en général et détaillent les caractéristiques de leur localisation orbitaire. Celle ci est en général responsable d'une exophtalmie d'allure inflammatoire avec ophtalmoplégie et atteinte visuelle sévère d'évolution rapide. Le pronostic de cette tumeur maligne est réservé, mais tend à s'améliorer grâce à l'utilisation de nouvelles modalités diagnostiques et thérapeutiques.

Rétinopathies et neuropathies optiques paranéoplasiques (Surv. Ophthalmol. 2003 ; 48(1) : 12-38, J.W. Chan) www.sceincedirect.com/science
Les syndromes paranéoplasiques désignent l'ensemble des signes cliniques et biologiques qui peuvent être associés à une tumeur maligne sans toutefois être directement liés à son extension locale ou à ses métastases. Ils peuvent témoigner de l'action à distance de médiateurs de l'inflammation synthétisés par la lésion ou d'un conflit immunologique de nature auto-immune. Bien que rares, ils peuvent être la première manifestation d'un cancer et doivent être reconnus comme tels pour que les malades puissent bénéficier le plus tôt possible d'un traitement adapté. L'auteur décrit les rétinopathies et les neuropathies optiques paranéoplasiques ainsi les rétinopathies associées aux mélanomes, tout en insistant sur leurs diagnostics différentiels. Il rapporte les résultats obtenus sous traitement et envisage les perspectives dans le domaine de l'immunothérapie.

Cataracte après chirurgie réfractive : comment éviter les mauvaises surprises ? (Curr. Opin. Ophthalmol. 2003 ; 14(1) : 44-53, D.R. Hamilton et al.) www.co-ophthalmology.com
Le nombre des personnes opérées de la cataracte tout en ayant déjà eu recours à la chirurgie réfractive va croissant. Du fait des progrès de la microchirurgie le geste opératoire est maintenant bien codifié et reproductible. Le résultat opératoire dépend donc avant tout de la précision du calcul d'implant. Les formules de troisième génération (Haigis, Hoffer Q, Holladay 2 ou SRK/T) sont fiables lorsqu'il s'agit de cornées dont les propriétés physiologiques sont intactes. En revanche elles ne sont plus adaptées lorsqu'il existe des antécédents de chirurgie réfractive cornéenne. Ceci est à l'origine de "mauvaises surprises" post-opératoires qui impliquent parfois une reprise chirurgicale. Les auteurs passent en revue les moyens qui doivent permettre d'éviter ces erreurs réfractives. Il s'agit notamment d'évaluer correctement la valeur de la kératométrie à utiliser pour calculer l'implant.