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Semaine du 16 au 22 décembre 2002

Décollement de rétine : anesthésies générale (AG) et sous-ténonienne (Retina 2002 ; 22(5) : 602-6, A.K. Mahfouz et al.) www.retinajournal.com
Une anesthésie sous-ténonienne en plus d'une AG peut dans certaines indications être intéressante. Au sein d'un groupe de 30 malades, cette méthode a été appliquée à 15 patients (choisis par randomisation) avant une intervention de cryopexie/cerclage pour un décollement de rétine rhegmatogène. L'injection a été réalisée juste après l'induction de l'AG et ces sujets ont été confrontés à 15 autres opérés comparables en âge, poids, durée d'anesthésie et intervention. Dans cette série la sous-ténonienne a diminué significativement l'incidence du réflexe oculo-cardiaque per-opératoire et des vomissements post-opératoires ainsi que la douleur post-opératoire (et donc la consommation d'antalgiques). En moyenne les patients qui n'avaient pas eu d'anesthésie locale ont fait appel aux antalgiques moins d'une heure après l'intervention alors que les autres n'y ont eu recours que plus de deux heures et demi après.

Comparaison de deux techniques d'ablation du silicone (Retina 2002 ; 22(5) : 597-601, H. Dabil et al.) www.retinajournal.com
Après une ablation de silicone beaucoup d'opérés perçoivent des corps flottants, du fait de la persistance de gouttelettes d'huile émulsionnée dans la cavité vitréenne. La technique chirurgicale utilisée pour enlever le silicone est-elle en cause ? Il semble que non si l'on en croit les résultats de cette étude rétrospective au cours de laquelle 21 patients (22 yeux) ont été interrogés sur leurs signes fonctionnels. Trois quart d'entre eux avaient en effet des corps flottants, la méthode opératoire (ablation de silicone passive simple ou associée à un échange fluide-air) n'ayant eu, dans cette série, aucune influence sur ce symptôme. Les gouttelettes de silicone n'étaient visibles cliniquement que dans trois cas. Les auteurs analysent les associations qui pourraient exister entre la pathologie initiale et la plainte fonctionnelle post-opératoires.

Choroïdite serpigineuse : influence du traitement (Retina 2002 ; 22(5) : 550-6, N.J. Chrismas et al.) www.retinajournal.com
La choroïdite serpigineuse atteint en général des sujets jeunes ou d'âge moyen. Il s'agit d'une maladie inflammatoire multifocale, bilatérale et récidivante qui débute classiquement au voisinage de la papille pour s'étendre ensuite vers la macula et la périphérie rétinienne. Les plaques de choroïdite de la phase active peuvent s'accompagner d'une réaction vitréenne. Elles laissent ensuite place à des zones d'atrophie choroïdienne. Un scotome central peut en résulter et la maladie peut se compliquer d'une néovascularisation. Les auteurs ont revu les dossiers de 17 patients et ont étudié leur évolution à long terme (suivi moyen de plus de 12 ans) en fonction du traitement reçu. Dans cette série les immunosuppresseurs, comparés aux corticoïdes, ont paru diminuer le taux de récidive. Douze yeux ont développé des néovaisseaux.

La PDT pour des choroïdites serpigineuses compliquées de néovaisseaux (Retina 2002 ; 22(5) : 545-9, R.F. Spaide et al.) www.retinajournal.com
Les auteurs présentent une étude qui pourrait ajouter aux indications de la PDT (Photothérapie dynamique, vertéporphine). Sept patients qui avaient développé des néovaisseaux choroïdiens rétro-fovéolaires à la suite d'une choroïdite multifocale avec panuvéite, ont ainsi été traités, puis leurs dossiers ont été analysés rétrospectivement. Une moyenne de 1,86 séance a été nécessaire et le suivi moyen a duré 10 mois. Aucun effet indésirable dû au traitement n'a été rapporté. Bien qu'il s'agisse d'une série de petite taille et bien que le suivi moyen n'ait pas excédé un an, il semble que la PDT puisse dans cette indication stabiliser voire améliorer l'acuité visuelle des patients. Des études complémentaires seraient bien sûr nécessaires.

Endophtalmies à pneumocoques : facteurs de virulence (Retina 2002 ; 22(5) : 622-32, J.R. Costa et al.) www.retinajournal.com
Afin de préciser le rôle de 2 protéines (la pneumolysine et l'autolysine) dans la virulence des streptocoques pneumoniae au cours des endophtalmies, une série d'expériences été réalisée. Chez des rats atteints d'endophtalmies expérimentales, les réactions inflammatoires induites par 3 espèces de pneumocoques ont été comparées cliniquement et histologiquement. Les uns étaient déficients en pneumolysine, les autres en autolysine, les derniers étant l'espèce sauvage (aucun déficit). Pendant les 24 premières heures les animaux infectés par les souches de bactéries déficientes avaient à la fois une réaction de chambre antérieure plus modérée et une atteinte cornéenne et vitréo-rétinienne moins importante que ceux qui avaient été infectés par leurs homologues sauvages. Les auteurs concluent que la pneumolysine et l'autolysine interviennent dans la pathogénie des endophtalmies à pneumocoques à la phase initiale.

Calcul d'implant en présence de silicone (Retina 2002 ; 22(5) : 589-96, H.H. Ghoraba et al.) www.retinajournal.com hghoraba@email.com
Pour évaluer la précision des calculs d'implant en présence de silicone intra-vitréen, les auteurs ont étudié la réfraction de 29 sujets après une intervention combinée cataracte et ablation de silicone. Trente sujets opérés de cataracte simple (donc 10 myopes forts) ont servi de témoins. La mesure de la longueur axiale (LA) sous silicone a été réalisé après avoir modifié la vitesse de progression des Ultrasons dans le segment postérieur (987 m/sec). L'implant a été calculé par la formule SRKT. Selon les résultats de cette série, le calcul peut être précis en dépit du silicone, sous réserve d'une absence de myopie forte. En effet d'importantes erreurs ont été constatées chez des patients porteurs d'un staphylome postérieur. Les auteurs analysent ces erreurs de calcul (formule inadéquate, artéfacts, LA excessive) et précisent que ni le type de silicone ni la technique chirurgicale ne semblent en cause.

L'apport de l'UBM en cas d'hypotonie oculaire chronique (Retina 2002 ; 22(5) : 581-8, S. Roters et al.) www.retinajournal.com Sigrid.Roters@medizin.uni-koeln.de
L'UBM (Ultrasound BioMicroscopy) peut être utile pour comprendre le mécanisme de certaines hypotonies oculaires chroniques, lorsque l'examen clinique n'est pas contributif. Telle est la conclusion de cette étude rétrospective qui a inclus 60 patients porteurs d'une hypotonie au long cours (pression intra-oculaire (PIO) comprise entre 0 et 8 mmHg). La plupart d'entre eux avaient des antécédents de chirurgie intra-oculaire ou d'autres pathologies ophtalmologiques telles qu'une uvéite. L'UBM a pu retrouver la cause de l'hypotonie dans 95% des cas, des anomalies du corps ciliaire étant impliquées huit fois sur dix. Des mesures thérapeutiques adaptées ont ainsi pu être prises, ce qui a permis de normaliser la PIO de la moitié des patients. Dans cette série la durée d'évolution de l'hypotonie n'a pas semblé altérer le pronostic.

Gaz expansif intra-vitréen : attention au protoxyde d'azote ! (Retina 2002 ; 22(5) : 569-74, AD Fu et al.) www.retinajournal.com
L'utilisation de protoxyde d'azote au cours d'une anesthésie générale (AG) peut avoir de graves conséquences sur le pronostic visuel lorsqu'une bulle de gaz expansif intra-vitréenne pré-existe. Les auteurs ont pu le constater en examinant rétrospectivement cinq patients qui, alors qu'ils avaient des antécédents récents de chirurgie vitréo-rétinienne, ont dû subir une AG pour des raisons diverses. Au moment de cette AG tous avaient encore une bulle de gaz conséquente dans le segment postérieur. Au terme d'un suivi moyen de 4 ans, 4 patients avaient une acuité visuelle inférieure à 20/200 et des signes d'atrophie optique (trois personnes ayant perdu toute perception lumineuse). En réalité le protoxyde d'azote entraîne une expansion du gaz avec hypertonie oculaire per-opératoire. Il doit donc être évité chez ces patients. L'information des opérés et des anesthésistes est capitale.

Air bag et lésions oculaires(Arch. Ophthalmol. 2002 ; 120(11) : 1517-22, S.M. Duma et al.) http://archopht.ama-assn.org duma@vy.edu
Entre 1993 et 1999 plus de 22 000 accidents de la route survenus aux Etats-Unis ont été analysés. Les lésions oculaires répertoriées ont été étudiées à partir d'une nouvelle classification tenant compte du temps nécessaire à la guérison, de la nécessité d'une intervention chirurgicale et des séquelles visuelles. Parmi les voyageurs protégés par air bag 3% ont eu des blessures oculaires, alors que cette proportion n'était que 2% en l'absence d'air bag. L'examen détaillé des lésions a montré que l'air bag exposait d'avantage aux érosions cornéennes. A l'issue de ce travail il apparaît que si le déploiement de l'air bag favorise les atteintes oculaires mineures, il permet en revanche de diminuer la fréquence des blessures oculaires graves.

Méningiomes de la gaine du nerf optique : doit on toujours traiter ? (Arch. Ophthalmol. 2002 ; 120(11) :1505-8, R.A. Egan et al.) http://archopht.ama-assn.org eganr@ohsu.edu
Pour avoir simplement surveillé certains patients porteurs d'un méningiome unilatéral de la gaine du nerf optique, les auteurs nous enseignent la prudence vis à vis de certains traitements lourds. Seize malades, adressés alors qu'ils n'avaient encore reçu aucun traitement, ont été suivis plus de six ans en moyenne (le suivi moyen à partir des premiers symptômes étant de plus de dix ans). Au cours de cette période aucun décès n'a été déploré et aucun déficit neurologique n'a été noté, exceptée l'atteinte visuelle. L'analyse de l'évolution de ces 16 patients non traités a montré que certains méningiomes de la gaine du nerf optique restent spontanément stables pendant des années. La radiothérapie systématique risquerait d'exposer inutilement ces malades à des complications. Les auteurs conseillent donc de la réserver aux cas qui s'accompagnent d'une altération de la fonction visuelle établie au cours du suivi.