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Semaine du 7 au 13 octobre 2002

Correction de la myopie forte par implant phake Artisan (Ophthalmology 2002 ; 109(9) : 1631-41, M.E. John et al.) www.aaojournal.org
L'implant Artisan iris-claw est un implant phake de chambre antérieure à fixation irienne. A propos de 155 patients dont les myopies à corriger étaient comprises entre -5,5 et -22,5 Dioptries, les auteurs rapportent leur expérience à court terme. Ils détaillent les résultats obtenus après implantation : acuité visuelle, réaction inflammatoire, décompte des cellules endothéliales, évolution du cristallin et de l'angle irido-cornéen. A l'issue d'une surveillance de six mois cette technique leur a paru efficace et précise pour corriger les myopies fortes, mais ils rappellent les précautions peropératoires qui doivent être prises afin d'éviter l'apparition secondaire d'une cataracte. Toutefois des données complémentaires sont attendues dans le but de préciser les conséquences de cette méthode à plus long terme, en particulier sur le cristallin, l'endothélium et l'iris.

Du méthotrexate en intravitréen pour certains lymphomes (Ophthalmology 2002 ; 109(9) : 1709-1716, J.R. Smith et al.) www.aaojournal.org
Les lymphomes du système nerveux central peuvent se localiser à l'oeil. Dans ce cas la chimiothérapie intravitréenne (IVT) par méthotrexate semble en mesure de mettre les malades en rémission. Telle est la conclusion de cette étude au cours de laquelle 26 yeux ont reçu des IVT. Ces rémissions ont eu lieu au prix de plusieurs injections et de diverses complications : une cataracte dans 3/4 des cas, des lésions de l'épithélium cornéen dans plus de la moitié des cas, une maculopathie dans un peu moins d'un cas sur deux et quelques cas d'endophtalmie stérile, d'atrophie optique ou d'hémorragie intravitréenne. Pourtant aucune séquelle visuelle n'a pu être attribuée à la pratique des IVT. Les auteurs qualifient ces effets indésirables d'acceptables mais reconnaissent que des études complémentaires sont nécessaires pour savoir si cette méthode apporte un gain en matière de survie.

Les neuropathies optiques en IRM (Ophthalmology 2002 ; 109(9) : 1679-84, J.F. Rizzo et al.) www.aaojournal.org
A travers ce travail rétrospectif les auteurs ont cherché à savoir si l'IRM était capable de différencier les névrites optiques des neuropathies optiques ischémiques non artéritiques. Soixante quatre patients ont participé à cette étude, le diagnostic du type de neuropathie optique ayant été fait cliniquement. Pour plus d'objectivité, les images d'IRM ont été présentées à un neuro-radiologue sans qu'il soit au courant du diagnostic et dix clichés lui ont été montré à deux reprises de façon à s'assurer de la reproductibilité de ses analyses. Au total, les résultats étaient significativement différents selon le type de neuropathie optique. Les aspects IRM observés sont détaillés dans l'article.

Trop se frotter les yeux menace le nerf optique (Am. J. Ophthalmol. 2002 ; 134(3) : 460-1, L. Pecora et al.) www.sciencedirect.com/science jpecora@stny.rr.com
A trop se frotter les yeux l'on risque un glaucome ! C'est ce qu'ont constaté les auteurs qui rapportent une histoire originale. Un patient de 46 ans, suivi pour un glaucome à pression normale bilatéral, a fini par perdre toute perception lumineuse de l'oeil gauche, les déficits de l'oeil droit étant déjà prononcés. Jusqu'au jour où, au bout d'une vingtaine d'années, il perdit la mauvaise habitude de se frotter énergiquement les yeux. A partir de ce moment l'acuité et le champ visuel ont cessé de se dégrader puis sont restés stables au cours de huit années de suivi. La neuropathie optique était probablement due aux hyper-pressions répétées exercées sur les globes oculaires. Il paraît donc utile, chez certains patients, de savoir évoquer ce diagnostic différentiel devant un tableau de glaucome à pression normale.

Kératites à mycobactéries après LASIK (Cornea 2002 ; 21(6) : 546-54, SF Fulcher et al.) www.corneajrnl.com
Sept cas d'infections cornéennes à mycobactéries sont rapportés, toutes faisant suite à une intervention de chirurgie réfractive par LASIK. Les kératites sont survenues de façon retardée par rapport à l'intervention, c'est à dire 7 à 24 semaines plus tard. Sous traitement médical, l'évolution a été dans l'ensemble satisfaisante sur le plan fonctionnel. Ayant constaté l'inefficacité de l'antibiothérapie lorsqu'elle était choisie de façon empirique, et ayant identifié l'origine de la contamination parmi le matériel utilisé au cours de la chirurgie, les auteurs recommandent d'adapter l'antibiothérapie à la sensibilité du germe en cause et rappellent la nécessité de travailler dans le strict respect des règles d'asepsie. A noter qu'un des sept volets cornéens a dû être réséqué.

Paracoccidiodomycose intraoculaire (Am. J. Ophthalmol. 2002 ; 134(3) : 456-9, L.P. Finamor et al.) www.sciencedirect.com/science
Malgré sa rareté, il faut penser au diagnostic de paracoccidiodomycose devant une inflammation intra-oculaire qui survient au cours du SIDA. Le cas d'une jeune patiente en témoigne. Atteinte de lésions inflammatoires sévères rétiniennes, choroïdiennes et papillaires unilatérales partiellement sensibles à un traitement anti-toxoplasmique (et associées à un foyer intra-cérébral), elle a évolué vers un glaucome néovasculaire et a du être énuclée. L'examen anatomopathologique de la pièce d'exérèse a mis en évidence une paracoccidiodomycose et a posé l'indication d'un traitement par triméthoprime-sulfaméthoxazole, grâce auquel une régression satisfaisante de la lésion cérébrale a pu être obtenue. La PCR de la biopsie vitréenne était revenue positive à toxoplasma gondii, expliquant le choix thérapeutique initial.

Effet des flash de corticoïdes sur la maladie de Harada (Am. J. Ophthalmol. 2002 ; 134(3) : 454-6, E.Yamanaka et al.) www.sciencedirect.com/science
A partir d'une série de neuf malades cet article propose une explication quant au mode d'action des flash de corticoïdes en cas de maladie de Vogt-Koyanagi-Harada. Tous les patients avaient des décollements séreux rétiniens (DRS) dont l'évolution a été suivie par OCT. Dès la première perfusion une nette régression des DSR a été constatée. Selon les auteurs, et du fait de la rapidité d'action de la corticothérapie, le traitement a probablement agi sur la perméabilité des capillaires et de la barrière hémato-rétinienne plutôt que par un mécanisme anti-inflammatoire ou immunosuppresseur.

Pression artérielle et anomalies micro-vasculaires rétiniennes (Br. J. Ophthalmol. 2002 ; 86(9) : 1007-13; T.Y. Wong et al.) http://bjo.bmjjournals.com ophcoty@nus.edu.sg
Au cours de la "Cardiovascular Health Study", étude prospective sur la santé cardiovasculaire aux Etats Unis, des photographies du fond d'oeil ont été réalisées chez plus de 2400 personnes âgés de 69 à 97 ans, dont environ 350 étaient diabétiques. Puis les anomalies de la micro-circulation rétinienne (rétrécissement des artérioles localisé ou diffus, signe du croisement artério-veineux, rétinopathie) ont été analysées. L'ensemble de ces anomalies est apparu associé à des chiffres de pression artérielle élevés, alors que les rétrécissements artériolaires diffus, voire le signe du croisement, ont semblé liés aux antécédents d'HTA (y compris si les chiffres de pression artérielle étaient normalisés au moment de l'étude). Selon ces données les modifications de la microvascularisation rétinienne chez les sujets âgés témoignent à la fois de la sévérité et de la durée d'évolution de l'HTA.

L'endophtalmie : une complication inhabituelle de l'orthodontie (Am. J. Ophthalmol. 2002 ; 134(3) : 449-50, W.J. Wirostko et al.) www.sciencedirect.com/science wirostko@mcw.edu
Suite à une plaie cornéenne transfixiante, survenue au cours de l'extraction de matériel d'orthodontie, un jeune homme a développé une endophtalmie. Le traitement a associé une vitrectomie par la pars plana, une antibiothérapie par voie générale (ciprofloxacine), et des injections intravitréennes d'antibiotiques à large spectre (vancomycine et ceftazidime). La culture du prélèvement de vitré a mis en évidence trois germes d'espèces différentes : staphylocoque épidermidis, streptocoque viridans et lactobacilles, témoignant du caractère septique des traumatismes d'origine bucco-dentaire. Pourtant l'évolution sous traitement a été favorable et le patient a récupéré une acuité visuelle de 20/20.

Des nodules iriens d'origine infectieuse (Br. J. Ophthalmol. 2002 ; 86(9) : 969-74, T.D. Myers et al.) http://bjo.bmjjournals.com
Différentes pathologies (sarcoïdose, sclérose en plaques, syndrome de Vogt-Koyanagi-Harada, hétérochromie de Fuch's...) peuvent s'accompagner de nodules iriens. La plupart d'entre elles requièrent un traitement par immunosuppresseurs. Or certains nodules iriens sont d'origine infectieuse. Si l'infection n'est pas reconnue d'emblée on risque de mettre en place un traitement inadapté. Pour éviter cela les auteurs ont cherché à décrire les caractéristiques cliniques de ces lésions infectieuses. Ils ont ainsi repris 28 observations, puisées dans leur expérience et dans la littérature. Selon cette étude il semble que les nodules iriens sur uvéite infectieuse se présentent comme des lésions unilatérales blanchâtres et mal limitées, résistant à la corticothérapie, associées à une inflammation de chambre antérieure ou vitréenne marquée et/ou dans un contexte d'embolie septique possible.