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Semaine du 23 au 29 septembre 2002

Des prothèses visuelles (Surv. Ophthalmol. 2002 ; 47(4) : 335, T. O'Hearn et al.) http://www.sciencedirect.com/science
Le principe de la plupart des systèmes prothétiques visuels est la stimulation électrique des neurones. Selon la localisation de la stimulation sur les voies visuelles, on parlera de prothèses corticale, du nerf optique, sous rétinienne ou épirétinienne. Les cécités dues aux dégénérescences des couches externes de la rétine, telles que les rétinopathies pigmentaires ou la DMLA, pourraient être traitées par des stimulations de la rétine ou du nerf optique, alors que les cécités dues aux maladies de la rétine interne (ou de la rétine dans toute son épaisseur), du nerf optique (tumeur, ischémie, maladie inflammatoire...) ou du système nerveux central (cortex excepté), pourraient relever de stimulations corticales. Cet article propose un inventaire des techniques actuelles et à venir en matière de prothèses visuelles.

Prise en charge des hyphémas post-traumatiques (Surv. Ophthalmol 2002 ; 47(4) : 297, W. Walton et al.) http://www.sciencedirect.com/science
Parmi les causes des hyphémas figurent les traumatismes fermés du globe. Ils peuvent se compliquer d'une hypertonie oculaire, de synéchies de l'angle irido-cornéen, d'une atrophie optique, d'une hémato-cornée, de troubles de l'accommodation, ou récidiver. Les auteurs, se référant aux données de la littérature, émettent des recommandations quant à la prise en charge thérapeutique de ces hyphémas. Ils conseillent entre autres de rechercher et de traiter les lésions oculaires qui leurs sont fréquemment associées, d'utiliser des cycloplégiques, des corticoïdes locaux ou généraux, le patient devant être mis au repos et porter une coque de protection oculaire. Ils réservent la chirurgie en particulier aux hématocornées et aux hypertonies oculaires qui résistent à un traitement médical maximal. La récidive d'un hyphéma dans ce contexte serait un facteur de mauvais pronostic.

Chirurgie du cristallin clair et implants phakes pour les fortes myopies (Curr. Opin. Ophthalmol. 2002 ; 13(4) : 264-70, T.P. O'Brien et al.) www.co-ophtalmology.com
Les implants phakes et la chirurgie du cristallin clair permettent de traiter les myopies fortes là où les limites de la chirurgie réfractive cornéenne se manifestent. Ces deux techniques ont donc suscité beaucoup d'enthousiasme, et ce malgré le risque de complications. En effet la chirurgie du cristallin clair semble augmenter nettement la probabilité des yeux myopes forts de développer un décollement de la rétine et les implants de chambre antérieure s'accompagnent d'un taux d'ovalisation pupillaire, de mobilisation et de lésions endothéliales trop important. En revanche, et bien que le recul soit encore insuffisant, les implants à fixation irienne et les implants de chambre postérieure paraissent plus sûrs. Ils pourraient même s'associer à un LASIK ou à une PKR pour traiter certaines amétropies fortes.

Le LASEK (Curr. Opin. Ophthalmol. 2002 ; 13(4) : 264-70, T.P. O'Brien et al.) www.co-ophtalmology.com
Le LASEK (Kératomileusis sous épihélial par laser) est une technique de chirurgie réfractive assez récente. Selon les auteurs, il combine des avantages du LASIK et de la PKR (photokératectomie réfractive). En effet, grâce la récupération visuelle est plus rapide, les suites sont moins douloureuses, le risque de haze stromal est moindre, la cicatrisation épithéliale est rapide et le risque de complications dues au capot (du fait de la dissection superficielle) ou à l'interface est faible. Le LASEK semble offrir plus de sécurité sur certains yeux "difficiles" (fente palpébrale de petite taille, cornée très bombée ou très plate...) et il préserve le tissu stromal des cornées fines (myopie forte). Enfin, il paraît être une option de choix chez les patients qui, de part leurs activités professionnelles ou de loisirs, sont particulièrement exposés au risque de traumatisme oculaire. Cet article fait le point.

Astigmatisme post-LASIK (Curr. Opin. Ophthalmol. 2002 ; 13(4) : 250-5, H.K. Wu) www.co-ophtalmology.com
Bien que le LASIK soit une méthode de chirurgie réfractive le plus souvent couronnée de succès, des complications restent possibles. Parmi elles l'astigmatisme post-opératoire limite la récupération visuelle et est à l'origine d'un certain nombre de symptômes gênants tels que les éblouissements nocturnes ou une diplopie monoculaire. Selon les cas, l'étude de l'astigmatisme post-opératoire passe par la kératométrie et la mesure de la réfraction, l'analyse de la topographie cornéenne, l'aberrométrie et diverses méthodes mathématiques. Les auteurs passent en revue les différentes options chirurgicales qui peuvent être proposées pour le traiter.

LASIK : les complications du volet et de l'interface (Curr. Opin. Ophthalmol. 2002 ; 13(4) : 242-5, M.C. Knorz) www.co-ophtalmology.com
En matière de LASIK les microkératomes modernes ont permis de diminuer la fréquence des complications dues au volet (de 2,5% des cas à 0,16%). A côté du risque de luxation du capot, on peut aussi observer des complications au niveau de l'interface qui représente un espace virtuel au sein duquel un épanchement liquidien ou une accumulation de matériel cellulaire peuvent se constituer. La kératite lamellaire diffuse se développe habituellement dans les premiers jours post-opératoires mais elle peut aussi survenir de façon retardée. L'invasion épithéliale est rare et serait due à une colonisation de l'interface post-opératoire, d'où l'importance du repositionnement soigneux du volet cornéen à la fin de l'intervention. Attention : le phénomène de chambre antérieure double, décrit à l'occasion de glaucomes cortico-induits, fausse la mesure de la pression intra-oculaire en la sous-estimant.

L'actualité des kératoplasties (Curr. Opin. Ophthalmol 2002 ; 13(4) : 220-3, P.R. Laibson) www.co-ophthalmology.com
L'auteur fait le point sur les techniques actuelles qui peuvent être envisagées quand une transplantation cornéenne s'impose. En cas de dysfonctionnement endothélial (fréquent) la transplantation de cellules endothéliales seules accélérerait la récupération visuelle et diminuerait le risque d'astigmatisme, tout en éliminant les problèmes de rejet épithélial et sous-épithélial. A ce propos, quelques expériences de kératoplasties lamellaires profondes postérieures ont été tentées. En cas de syndrome de Stevens-Johnson ou de pemphigoïde oculaire, les techniques classiques donnent de mauvais résultats. Il faut alors sélectionner les patients qui pourraient bénéficier d'une kératoprothèse. Enfin, les kératoplasties réalisées dans des conditions particulières (après chirurgie filtrante...) et le risque de transmission de cellules cancéreuses par le biais d'une kératoplastie alimentent aussi la discussion.

Reconstruction de la surface oculaire (Curr. Opin. Ophthalmol. 2002 ; 13(4) : 213-9, S. Shimmura et al.) www.co-ophthalmology.com
Certaines pathologies sévères de la surface oculaire imposent le recours à une chirurgie reconstructrice. On dispose maintenant d'un certain recul vis à vis des premières techniques qui avaient été utilisées, dont il est possible de tirer quelques enseignements quant aux moyens d'améliorer les résultats. Parmi les progrès récents, on peut retenir l'intérêt des greffes de membrane amniotique. La recherche sur les cellules souches limbiques et sur les propriétés physiologiques de la membrane amniotique pourrait contribuer à la mise au point de tissus de synthèse qui viendraient compléter l'éventail thérapeutique en matière de reconstruction de la surface oculaire.

Chirurgie des ptérygions et greffe de membrane amniotique (Curr. Opin. Ophthalmol. 2002 ; 13(4) : 204-12, S.E. Ti et al.) <http://www.co-ophthalmology.com/> www.co-ophthalmology.com
Le traitement des ptérygions peut faire appel, entre autres techniques, aux greffes de membrane amniotique. L'utilisation de ce tissu biologique se fait préférentiellement dans certaines conditions : en présence d'une large perte de substance conjonctivale (après exérèse d'un ptérygion étendu) ou lorsque l'on souhaite préserver la conjonctive bulbaire supérieure, en particulier en prévision d'une intervention de chirurgie filtrante. L'efficacité de cette méthode est comparable à celle de l'autogreffe conjonctivale et elle ne présente pas de danger particulier. Les auteurs passent en revue les caractéristiques cliniques et les principes du traitement des ptérygions, qu'ils soient primitifs ou récidivants.

Le nouveau visage des dystrophies cornéennes (Curr. Opin. Ophthalmol. 2002 ; 13(4) : 199-203, N Siddiqui et al.) www.co-ophthalmology.com
Les progrès de la génétique nous permettent de mieux comprendre les mécanismes de bien des maladies et les dystrophies cornéennes ne semblent pas y échapper. En effet, on a pu montrer que différentes mutations du gène BIGH3 sont à l'origine de dystrophies cornéennes autosomales dominantes distinctes. Jusqu'alors, ces maladies avaient été classifiées selon des critères cliniques. La connaissance de leur origine permet maintenant de proposer une classification qui tient compte du mécanisme génétique sous-jacent. En soulignant que des anomalies d'un même gène peuvent être à l'origine d'expressions phénotypiques différentes, les auteurs encouragent les cliniciens à se familiariser avec cette approche moléculaire, en particulier du fait des applications thérapeutiques futures que l'on peut espérer.