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Semaine du 16 au 22 septembre 2002

Chirurgie filtrante : un nouveau mode de délivrance de la mitomycine (Ophthalmology 2002 ; 109(7) : 1343-9, H. Mietz et al.) www.aaojournal.org
En association à la chirurgie du glaucome la mitomycine C est classiquement appliquée en per-opératoire en regard du volet scléral par l'intermédiaire d'une micro-éponge, puis abondamment rincée. Les auteurs présentent une nouvelle technique pour délivrer l'anti-mitotique, mais cette fois en post-opératoire de trabéculectomie. Parmi les 50 patients porteurs de glaucomes compliqués qui ont participé à cette étude randomisée (la première du genre semble-t-il), 25 ont reçu le traitement pendant l'intervention (à la concentration de 0,2 mg/ml) et 25 l'on reçu par voie topique aux 1er, 2ème et 3ème jours après l'intervention (sur la bulle de filtration à la concentration de 0,05 mg/ml). Au total et d'après cette série il semble que l'administration locale de mitomycine en post-opératoire soit efficace quant au résultat pressionnel obtenu, tout en générant moins de complications que la méthode per-opératoire.

Augmentation des plaquettes et maladie de Horton (Ophthalmology 2002 ; 109(7) : 1267-71, R. Foroozan et al.) www.aaojournal.org
Lorsque l'on suspecte une maladie de Horton, l'augmentation de la vitesse de sédimentation (VS) est un élément d'orientation biologique important. Pourtant on connaît l'existence de cas d'artérite à cellules géantes à VS normale. Au cours de ce travail l'intérêt de la numération des plaquettes sanguines a été étudié et comparé à celui de la VS. Les cas de 91 malades ont été revus, pour lesquels il existait une suspicion de maladie de Horton, et qui avaient donc subi une biopsie d'artère temporale (BAT). Plus de la moitié des biopsies est revenue positive. Dans ce groupe de patients le taux moyen de plaquettes sanguines (433 000/µl) était plus élevé que chez les sujets dont l'histologie est revenue négative (277 000/µl), et ce de manière statistiquement significative. Si l'on en juge par cette série une élévation du chiffre des plaquettes au delà de 400 000/µl augmenterait la probabilité pour la BAT d'être positive.

Traitement des fractures du plancher de l'orbite (Ophthalmology 2002 ; 109(7) : 1207-10, M.A. Burnsine) www.aaojournal.org
Les indications et le délai opératoires devant une fracture du plancher de l'orbite restent controversés. Pour tenter d'établir une conduite à tenir devant ce type de lésions les auteurs ont réalisé une revue de la littérature, puisée sur Medline, et qui fait le point des publications parues sur le sujet depuis près de 20 ans. Malgré l'absence d'études prospectives randomisées ils proposent les recommandations suivantes. L'intervention s'impose en urgence en cas de réflexe oculo-cardiaque  persistant, de fracture "blowout", d'énophtalmie précoce et d'hypotropie. La chirurgie doit être programmée dans les 15 jours qui suivent le traumatisme en cas de diplopie avec limitation de l'élévation et incarcération des tissus mous dans le foyer de fracture (scanner) ou de fracture de grande taille. Les autres signes cliniques habituels sont rappelés. Parmi eux l'hypoesthésie sous orbitaire qui doit être recherchée.

Pression artérielle et glaucome (Arch. Ophtalmol. ; 120(7) : 954-9 M.C. Leske et al.) http://archopht.ama-assn.org cleske@notes.cc.sunysb.edu
Certains glaucomes, dont l'origine présumée est vasculaire, peuvent se développer lorsque la pression artérielle est trop basse comparée à la pression intra-oculaire (PIO). En effet il en résulte une diminution de la pression de perfusion du nerf optique. Mais qu'en est-il en présence d'une hypertension artérielle ? Pour répondre à cette question une population de 2989 sujets noirs de plus de 40 ans a été suivie pendant 4 ans. Parmi eux 67 personnes ont développé un glaucome à angle ouvert (GAO), ce qui correspond à une incidence de 2,2%. Dans cette série le risque de GAO était nettement corrélé à la valeur de la PIO. En revanche l'existence d'une hypertension artérielle n'a pas semblé augmenter le risque de GAO et a même plutôt paru exercer un effet protecteur relatif. A suivre.

Radiothérapie et thermothérapie transpupillaire pour les mélanomes (Arch. Ophtalmol. 2002 ; 120(7) : 933-40, C.L. Shields et al.) http://archopht.ama-assn.org carol.shields@shieldsoncology.com
L'association radiothérapie (plaque) et thermothérapie trans-pupillaire (TTP) donne de bons résultats quant au contrôle local des mélanomes malins choroïdiens (MMC). Telles sont les conclusions de cette étude prospective non comparative qui a inclus 270 malades dont le MMC venait d'être découvert. Tous ont été traités par irradiation puis ont reçu trois séances de TTP. La plupart des tumeurs se situaient près du pôle postérieur. Au terme d'un suivi de cinq ans le taux de récidive n'était que de 3%. Différentes complications ont été observées : papillopathie radique (38% des cas), maculopathie (18%), occlusion vasculaire rétinienne (18%), hémorragie intra-vitréenne (18%), glaucome néo-vasculaire (7%), cataracte (6%) et décollement de rétine rhegmatogène (2%). Trois énucléations, dues à ces complications, ont été nécessaires.

Géométrie de la cornée après Photo Kératectomie Réfractive (PKR) (Arch. Ophtalmol. 2002 ; 120(7) : 896-900, K. Miyata et al.) http://archopht.ama-assn.org oshika-tky@umin.ac.jp
La chirurgie réfractive par laser Excimer peut être à l'origine de modifications de la géométrie cornéenne, dont l'évolution à long terme n'est pas encore bien connue. Pour en savoir plus les auteurs ont surveillé les topographies cornéennes de 65 yeux (34 patients) opérés par PKR pour myopie (allant de -1,25 à -10 Dioptries). Les mesures ont été prises en pré-opératoire puis après l'intervention à intervalles réguliers pendant un an. Dix sujets (20 yeux) en bonne santé ont servi de témoins. Selon cette série la PKR peut être responsable d'une déformation antérieure de la cornée, sans ectasie vraie, corrélée à une régression myopique. Maximale une semaine après la chirurgie, elle progresse au cours du premier semestre puis semble se stabiliser. Les yeux les plus exposés sont ceux dont la cornée est plus fine et ceux dont la myopie était la plus importante et qui ont donc dû subir une photo-ablation plus marquée.

Cécité après transplantation hépatique (Surv. Ophthalmol. 2002 ; 47(4) : 387, D. Dawson et al.) http://www.sciencedirect.com/science
La ciclosporine peut provoquer une leucoencéphalopathie à expression ophtalmologique. Les auteurs en rapportent un exemple chez une de leur patientes, qui, après une transplantation hépatique s'était réveillée avec une cécité bilatérale. La pression artérielle n'était que discrètement augmentée et la concentration sérique en ciclosporine était normale. L'IRM cérébrale a mis en évidence des signaux anormaux de la substance blanche dans la région pariéto-occipitale. Le traitement par ciclosporine a été interrompu sur le champ et remplacé par du tacrolimus, un autre immunosuppresseur. La patiente a rapidement récupéré sur le plan visuel et l'IRM s'est normalisée. Une leucoencéphalopathie peut donc survenir sous ciclosporine même en l'absence d'hypertension artérielle et de surdosage. Elle est réversible si l'on arrête immédiatement le traitement et le tacrolimus semble être une bonne alternative.

Méthodologie et ophtalmologie (Surv. Ophthalmol. 2002 ; 47(4) : 375, C. Margo et al.) http://www.sciencedirect.com/science
Sur le plan clinique la fiabilité des méthodologies utilisées est en pratique le plus souvent admise. Pourtant il semble bien que les différences qui existent quant aux évaluations cliniques, aux interprétations et aux conclusions qu'on en déduit, soient plus importantes qu'on ne le pense. Partant du principe qu'en médecine des conduites à tenir de qualité ne peuvent être élaborées qu'à partir de données exactes, les auteurs discutent les notions de fiabilité, de précision et de validité. Ils soulignent le rôle primordial de l'examinateur pour ce qui est de l'ophtalmologie et appuient leur réflexion sur des exemples concrets.

L'ectomésenchymome malin (Surv. Ophthalmol. 2002 ; 47(4) : 368. P. Paikos et al.) http://www.sciencedirect.com/science
L'ectomésenchymome malin est une tumeur rare que l'on peut observer dans l'enfance. Elle est constituée d'un tissu dont l'origine est mixte : mésenchymateux et neuroectodermique. Ses localisations peuvent être diverses : tête et cou, abdomen, périnée, scrotum ou les extrémités. Les auteurs rapportent un cas de localisation orbitaire. Ils décrivent le tableau clinique ainsi que les caractéristiques radiologiques, histologiques et immuno-histochimiques de la lésion, et proposent une revue de la littérature sur le sujet. L'enfant, âgé de sept ans au moment du diagnostic, a été traité avec succès par une résection chirurgicale associée à une chimiothérapie.

Des modèles animaux pour les dégénérescences rétiniennes (Surv. Ophthalmol. 2002 ; 47(4) : 357, S. Fauser et al.) http://www.sciencedirect.com/science
Dans les pays occidentaux, les dégénérescences rétiniennes sont une cause fréquente de cécité. Le mécanisme exact de la plupart de ces maladies étant encore inconnu, les possibilités thérapeutiques font défaut. En effet, avant de trouver un traitement adapté, il convient de comprendre comment, en partant d'une mutation génique, on arrive à une expression phénotypique. Pour cela il faut utiliser des modèles animaux. Certains de ces modèles sont naturels alors que d'autres sont issus du génie génétique. Les auteurs passent en revue le large éventail de modèles dont on dispose en matière de dégénérescences rétiniennes.