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Semaine du 1 au 7 juillet 2002

Sclérostomie enzymatique : une étude pilote prospective non comparative (Arch Ophthalmol 2002 ; 120(5) : 548-53, J.A. Dan et al.) http://archopht.ama-assn.org jdan@netvision.net.il
Quinze yeux aveugles symptomatiques ayant un glaucome primitif à angle ouvert ont été traités par sclérostomie enzymatique. La collagénase a été délivrée au travers d'une incision de 5 mm et au moyen d'un instrument conçu spécialement pour cette indication. Par rapport à sa valeur pré-opératoire (43,5plus ou moins 9,8 mmHg sous traitement), une diminution de la pression intra-oculaire (PIO) moyenne a été obtenue en post-opératoire immédiat (24,8 plus ou moins 10,6 mmHg sans traitement). Après un an de suivi la PIO restait inférieure à sa valeur de départ, mais avait tout de même amorcé une remontée (34,8 plus ou moins 10,5 mmHg sans traitement). L'intervention a permis de soulager les symptômes des patients. Quelques complications ont été observées : réactions conjonctivales de gravité variable, une perforation du globe et 2 cas de réapparition des symptômes dus à l'hypertonie oculaire. Des études complémentaires sont attendues.

Apnées du sommeil et neuropathies optiques ischémiques non artéritiques (Arch. Ophthalmol. 2002 ; 120(5) : 601-5, D.S. Mojon et al.) http://archopht.ama-assn.org
Déjà évoqué par certains auteurs, le syndrome d'apnée du sommeil pourrait être incriminé dans certaines neuropathies optiques ischémiques non artéritiques (NOINA). C'est la conclusion d'une étude qui a comparé 17 patients atteints de NOINA et 17 sujets témoins, sur la base d'un enregistrement poly-somnographique. Le mécanisme en cause fait intervenir des épisodes obstructifs répétés des voies aériennes supérieures au cours du sommeil, qui sont responsables d'une hypoxie. Dans cette série une prévalence élevée d'apnées du sommeil a été retrouvée. Ceci pourrait expliquer que trois quart des patients examinés pour NOINA ressentent les premiers symptômes au réveil ou dans la période qui suit une phase de sommeil.

Kératites bactériennes : corticothérapie ou pas ? (Ophthalmology 2002 May ; 109(5) : 835-42, K.R. Wilhelmus) www.aaojournal.org
Les kératites bactériennes évoluent en général favorablement sous antibiothérapie, mais elles peuvent se solder par des altérations de la fonction visuelle. Une corticothérapie locale associée permettrait-elle de limiter les séquelles visuelles ? Pour essayer de le savoir une revue complète de la littérature sur une période d'un demi-siècle (de 1950 à 2000) est proposée. S'il en ressort que si l'utilisation de corticoïdes topiques s'accompagne d'un risque de complications infectieuses affectant la cornée, l'intérêt de la corticothérapie locale en association avec les antibiotiques en cas de kératite bactérienne n'est pas démontré. C'est la raison pour laquelle l'auteur appelle de ses voeux des études prospectives pour déterminer la meilleure conduite à tenir devant une kératite bactérienne.

Le syndrome des anticorps anti-phospholipides (Surv. Ophthalmol. 2002 ; 47(3) : 215-38, O.M. Durrani et al.) http://www.sciencedirect.com/science
La responsabilité des anticorps anti-phospholipides doit être recherchée devant des thromboses récidivantes, qu'elles soient systémiques ou oculaires, en l'absence d'autre facteur étiologique évident. En effet un taux moyen à élevé d'anticorps anti-phospholipides expose aux thromboses veineuses et artérielles ainsi qu'à des fausses couches répétées, et on estime de 15 à 88% selon les sources, le risque de manifestations ophtalmologiques. Le pronostic vital peut bien sûr être en jeu. Le syndrome des anticorps anti-phospholipides concerne des sujets dont l'âge moyen est inférieur de quelques décennies à l'âge auquel on rencontre habituellement les thromboses. Les patients doivent être pris en charge par une équipe multidisciplinaire (hématologue, rhumatologue...) et les auteurs préconisent un examen ophtalmologique systématique dès lors que l'on évoque le diagnostic.

Traitement chirurgical des néo-vaisseaux choroïdiens après endophtalmie à candida (Retina 2002 ; 22(3) : 323-329, F.M. Recchia et al.) www.retinajournal.com
Une endophtalmie candidosique endogène peut se compliquer de néo-vaisseaux choroïdiens avec altérations sévères de la fonction visuelle. La chirurgie vitréo-rétinienne peut permettre à certains patients sélectionnés de récupérer sur le plan visuel, mais la présence d'une fibrose rétrofovéolaire est de mauvais pronostic. Telles sont les conclusions des auteurs qui décrivent 3 cas de néo-vaisseaux bilatéraux rétro- ou juxta-fovéolaires chez des patients qui avaient reçu des antifongiques par voie systémique pour une septicémie à candida. Cinq de ces membranes néovasculaires ont été enlevées chirurgicalement alors que le 6ème oeil, siège d'une fibrose rétro-fovéolaire, a été surveillé cliniquement. Quatre des yeux opérés ont amélioré leur acuité visuelle après l'intervention. Au cours du suivi (de un an à 7 ans environ selon les cas) la vision est restée stable et les néo-vaisseaux n'ont pas récidivé.

Hémangiome intramusculaire orbitaire (Acta. Ophthalmol. Scand. 2002 ; 80(3) : 336-9, S.R. Christensen et al.) www.blackwell-synergy.com
Les auteurs rapportent un cas unique d'hémangiome orbitaire localisé aux muscles oculomoteurs. En 1989 une jeune patiente a consulté pour exophtalmie gauche indolore et irréductible, en rapport avec une lésion rétro-bulbaire. En dépit de trois tentatives de traitement chirurgical échelonnées sur une période de 9 ans, aucun diagnostic n'a pu être posé. La lésion a progressivement augmenté de volume jusqu'au jour où une IRM a fourni des images compatibles avec une lésion de type angiomateux. Finalement l'oeil a dû être énucléé. L'analyse histologique des muscles oculomoteurs, qui avaient été réséqués dans le même temps opératoire, a révélé l'existence d'un hémangiome intramusculaire étendu à 4 de ces muscles.

Etat de santé oculaire en Amérique latine et dans les Caraïbes (Surv. Ophthalmol. 2002 ; 47(3) : 267-74, J.C. Silva et al.) http://www.sciencedirect.com/science
Bien que le système de soins se soit récemment amélioré en Amérique Latine et dans les Caraïbes, on y estime encore la prévalence de la cécité et de la mal-vision à respectivement 5000 et 20 000 cas par million d'habitants. Il semble qu'au moins 2/3 des cécités soient dues à des pathologies curables telles que la cataracte. Or, même si la pratique de la chirurgie de la cataracte est plus commune que dans bien des pays à travers le monde, elle paraît insuffisante si on compare avec les pays industrialisés. D'autres facteurs sont également susceptibles de limiter l'accès de la population aux soins : une répartition en ophtalmologistes et des compétences très inégales entre les régions les plus riches et les plus pauvres, l'isolement géographique de certains (forêt tropicale, montagne), l'insuffisance du réseau routier et des transports en commun ainsi que le manque de moyens financiers des plus pauvres.

Le procès de GHA Hansen (Surv. Ophthalmol. 2002 ; 47(3) : 275-87, M.F. Marmor) http://www.sciencedirect.com/science
GHA Hansen, qui vécu de 1841 à 1912, doit sa célébrité à la découverte du bacille de la lèpre, auquel il a donné son nom. Bien moins connue est l'expérience qui a bouleversé sa carrière. Il décrivit les lésions oculaires de la lèpre et en 1873 eut l'occasion d'observer des bacilles au sein d'une lésion léprosique. Mais toute la difficulté était d'en démontrer la nature infectieuse. En effet l'agent de la lèpre ne pouvait pas être cultivé et aucune preuve de transmission directe n'avait pu être mise en évidence. C'est pourquoi Hansen entreprit, en 1879, d'ensemencer la conjonctive d'une patiente avec un bistouri contaminé. La patiente ne développa aucune infection locale mais, n'ayant pas été priée de donner son accord pour cette expérience, porta plainte. Hansen fut jugé et reconnu les faits sans difficultés. Il fut démis de ses fonctions, mais on l'autorisa à conserver un emploi, dans le domaine de la lèpre, qu'il exerça jusqu'à sa mort.

Après Lasik : qu'en est il des anti-oxydants ? (J. Refract. Surg. 2002 ; 18(3 Suppl) : S364-5, E. Smirennaia et al.) www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi (nlvision@online.ru)
Les substances anti-oxydantes ont la propriété de protéger les tissus contre les effets délétères des radicaux libres. Les auteurs ont mesuré la concentration en anti-oxydants des larmes après Lasik (technique d'hemo-luminescence). Douze yeux de 7 patients ont été utilisés pour l'expérience. L'activité anti-oxydante était augmentée dans 50% des cas, diminuée dans 25% des cas et inchangée dans 25% des cas. Une semaine après l'intervention, elle avait retrouvé des valeurs normales dans trois quart des cas. Dans les cas où l'activité anti-oxydante est restée élevée au 7ème jour des signes d'épithéliopathie et de dystrophie du volet cornéen ont été notés. Un traitement par anti-oxydants topiques a été entamé et a permis une amélioration clinique. Les auteurs conseillent donc un traitement local par anti-oxydants pendant deux semaines lorsque surviennent des problèmes épithéliaux ou de capot à la suite d'un Lasik.

Complications vitréo-rétiniennes sous kératoprothèse (Arch. Ophthalmol. 2002 ; 120(5) : 559-66, S. Ray et al.) http://archopht.ama-assn.org (djdamico@meei.harvard.edu)
Parmi 110 patients porteurs de kératoprothèses, 18 (22 yeux) ont dû être opérés en raison de complications atteignant le segment postérieur. Les 6 membranes qui s'étaient développées en arrière de la kératoprothèse ont pu être enlevées au cours d'une vitrectomie et 3 patients ont amélioré leur acuité visuelle (AV) d'au moins 5 lignes (échelle de Snellen). Une vitrectomie par la pars plana a permis d'éclaircir les milieux des 5 yeux qui avaient des opacités vitréennes isolées, et dans 3 cas l'AV a augmenté d'au moins 3 lignes. En revanche sur 13 décollements de rétine traités seuls 6 yeux ont un peu amélioré leur AV. Quatre vitrectomies ont été réalisées par voie trans-palpébrale sur des yeux dont la surface oculaire était très fragile, ce qui a permis à 3 de ces patients d'améliorer leur AV. Selon les auteurs les risques inhérents à ces techniques ne seraient pas supérieurs à ceux de la chirurgie vitréo-rétinienne classique.