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Semaine du 17 au 23 juin 2002

Glaucome primaire à angle ouvert : prévention par un composé hypotenseur (Arch. Ophthalmol. 2002 ; 120 : 701-713, M.A. Kass)
Les résultats de l'étude randomisée OHTS (Ocular Hypertension Treatment Study) montrent que l'instillation intraoculaire d'un composé hypotenseur est efficace à la fois pour retarder et pour empêcher l'apparition du glaucome primaire à angle ouvert (GPAO) chez les sujets présentant une pression intra-oculaire (PIO) élevée. Le protocole a inclus au départ 1636 individus âgés de 40 à 80 ans ne présentant pas d'altération glaucomateuse et dont la PIO était comprise entre 24 et 32 mm Hg pour un oeil et entre 21 et 32 mm Hg pour l'autre oeil, répartis dans 22 centres cliniques, et la moitié des sujets ont reçu une instillation intraoculaire de composé hypotenseur. Les traitements utilisés étaient tous ceux disponibles commercialement aux Usa, et à mesure que de nouveaux médicaments étaient mis sur le marché, ils étaient ajoutés dans le protocole. Le but du traitement était une réduction d'au moins 20% de la PIO et d'atteindre une PIO de 24 mm Hg ou moins. Sur toute la durée de l'étude (72 à 78 mois), la diminution de PIO a été de 22,5% en moyenne dans le groupe traité, contre 4,0% dans le groupe contrôle. A 60 mois, la probabilité cumulative de développer un GPAO était de 4,4% pour les traités et de 9,5% pour les contrôles (hazard ratio 0,40 ; IC 95% 0,27-0,59 ; p<0,0001). Le traitement n'a pas entraîné d'effet secondaire indésirable notable. Les auteurs concluent que les cliniciens doivent considérer la possibilité d'initier ce type de traitement chez les individus à risque modéré ou élevé de développer un GPAO. Par ailleurs l'étude OHTS a permis de mettre en évidence les facteurs prédictifs de l'apparition d'un GPAO. Ils sont décrits par M.O. Gordon et al, dans l'article suivant de la même revue (pp 714-720), qui montre notamment que la PIO est un bon facteur prédictif, et l'épaisseur centrale de la cornée un facteur puissant prédisant le développement du GPAO. Dans un éditorial associé, P. Palmberg récapitule le débat entourant la décision de traiter préventivement les patients à risque de glaucome et conclut qu'avec les résultats de l'OHTS, alliés à ceux d'essais cliniques précédents, on dispose maintenant de directives utiles pour formuler un traitement. En particulier, la globalité des études montre qu'une diminution de 3 mm Hg de la PIO entraînerait une réduction de 50% du risque de glaucome.

Le risque d'AVC après une embolie rétinienne (Curr. Opin. Ophthalmol. 2002 ; 13(3) : 142-6, T.Y. Wong et al.) http://www.co-ophthalmology.com
Les facteurs de risque des embols rétiniens artériolaires sont multiples. Ils incluent l'âge, le sexe masculin, les sténoses carotidiennes, l'hypertension artérielle, le tabagisme et le diabète. De tels embols peuvent être observés chez environ 1% des personnes de plus de 40 ans. Ils sont rarement bilatéraux, mais plus souvent multiples et unilatéraux. Bien que les études prospectives qui ont cherché à évaluer le risque d'AVC (Accident Vasculaire Cérébral) après un épisode embolique rétinien soient peu nombreuses, il existe des arguments pour penser que ce risque est accru, indépendamment des facteurs de risques cardiovasculaires habituels. C'est la raison pour laquelle on propose aux patients un bilan cardio-vasculaire à la suite d'un accident vasculaire rétinien de type embolique. La conduite à tenir devant des embols rétiniens asymptomatiques est controversée.

Anesthésie topique et intervention combinée (J. Glaucoma 2002 ; 11(3) : 271-4, E.M. J.S.M. lai et al.) http://www.glaucomajournal.com (laism@ha.org.hk)
L'étude a concerné 22 patients, opérés de combinée (phaco-émulsification avec implant de chambre postérieure et trabéculectomie) sous anesthésie topique par gel de lidocaïne à 2%. L'efficacité de cette méthode d'analgésie a été évaluée. Bien que 3 des opérés se soient plaints d'un inconfort per-opératoire, aucune injection complémentaire d'anesthésique n'a été nécessaire. De plus, la pression artérielle et la fréquence cardiaque sont restées relativement stables pendant les interventions. Six patients ont dû recevoir des antalgiques en post-opératoire. Les résultats visuels et pressionnels ont semble-t-il été satisfaisants et aucune complication sévère n'a été déplorée. Selon cette série de petite taille, il est possible de réaliser une intervention combinée dans de bonnes conditions sous anesthésie topique seule, en cas de glaucome primitif à angle ouvert associé à une cataracte.

Pour un diagnostic précoce des mélanomes choroïdiens (Curr. Opin. Ophthalmol. 2002 ; 13(3) : 135-41, Shields et al.) http://www.co-ophthalmology.com
Le pronostic vital des mélanomes malins choroïdiens (MMC) dépend nettement de la précocité du diagnostic et donc du traitement. Toute la difficulté pour l'ophtalmologiste est de reconnaître les MMC débutants, puisqu'ils peuvent prendre l'aspect de naevi choroïdiens bénins. Afin de les aider dans la pratique, et de les sensibiliser, les auteurs proposent un moyen mnémotechnique en anglais pour évaluer cliniquement la probabilité de se trouver devant un MMC. Il s'agit de TFSOM (To Find Small Ocular Melanoma). Chaque lettre a une signification : T (Thickness ou épaisseur supérieure à 2mm), F (subretinal Fluid ou liquide sous rétinien), S (Symptômes), O (pigment Orange) et M (Margin touching optic disc ou limite atteignant la papille). Les lésions qui présentent au moins deux de ces signes ont de fortes chances d'être des MMC et nécessitent le plus souvent un traitement urgent.

Myopie, exposition à l'obscurité et travail de près (Ophthalmology 2002 ; 109(5) : 1032-8, J. Loman et al.) www.aaojournal.org
Si l'on en juge par les résultats de ce travail, le rôle de l'obscurité dans l'évolutivité de la myopie mériterait d'être précisé. En effet, la prévalence, l'évolution et les facteurs de risque de myopie ont été analysés chez 177 étudiants en droit, d'âge moyen 27 ans. Alors que 66% des sujets inclus étaient myopes, 79% décrivaient des antécédents familiaux de myopie. Au cours de cette étude la prévalence de la myopie tendait à être supérieure en cas d'antécédents familiaux et sa progression tendait à être plus importante chez les étudiants dont la durée quotidienne de travail en vision rapprochée était la plus élevée, mais ces valeurs n'étaient pas significatives. En revanche, une durée d'exposition quotidienne à l'obscurité, lorsqu'elle dépassait un certain seuil, s'associait de manière statistiquement significative à un risque moindre de progression de la myopie, et ce même après avoir éliminé les biais éventuels.

Du nouveau du côté des trous maculaires (Curr. Opin. Ophthalmol. 2002 ; 13(3) : 152-60, M.W. Johnson) http://www.co-ophthalmology.com
La physio-pathogénie des trous maculaires (TM) est de mieux en mieux comprise, en partie du fait des nouvelles techniques d'imagerie telles que l'OCT. D'après ces examens complémentaires, le mécanisme de survenue des TM fait intervenir au stade initial un décollement localisé du vitré dans la région péri-fovéolaire (stade précoce du DPV lié à l'âge). Celui ci a pour conséquences d'augmenter les forces de traction antérieures qui s'exercent sur la fovéola et de concentrer sur cette région les tractions provoquées par les mouvements oculaires. De son côté le traitement des TM évolue également. On en doit les progrès récents à l'ablation per-opératoire de la membrane limitante interne, à l'utilisation d'adjuvants de la chirurgie, à l'emploi du vert d'infracyanine pour colorer la membrane limitante interne et à l'adaptation de la durée de positionnement post-opératoire (visage parallèle au sol).

Les ptosis myogènes(Ophthalmology 2002 ; 109(5) : 1023-31, V.A. Wong et al.) www.aaojournal.org
A partir de 28 cas les auteurs émettent des conseils pour prendre en charge les ptosis myogènes. Les 3 causes les plus fréquentes étaient les ophtalmoplégies progressives, les dystrophies musculaires oculo-pharyngées et les myotonies. Alors que 50% des patients ont été opérés d'une suspension frontale, des complications (avant tout cornéennes) ont été notées une fois sur cinq. De plus, 25% des malades avaient une rétinopathie pigmentaire et le symptôme extra-oculaire le plus habituel était la dysphagie. Il est conseillé d'évoquer une origine myogène devant tout ptosis atypique, de n'opérer que si l'axe visuel est atteint (pour limiter les complications), d'utiliser des bandelettes en silicone pour la suspension frontale devant un ptosis sévère et de faire une enquête génétique. Celle ci permet de confirmer le diagnostic et d'établir un conseil génétique, surtout pour les maladies qui menacent le pronostic vital.

Glaucome et dépression. (Ophthalmology 2002 ; 109(5): 1018-22, M.R. Wilson et al.) www.aaojournal.org
Le glaucome est une maladie souvent difficile à vivre. La prévalence des symptômes dépressifs en est-elle pour autant augmentée ? Pour le savoir les auteurs ont interrogé 121 patients suivis pour un glaucome chronique à angle ouvert, 42 personnes suspectes de glaucome et 135 sujets contrôles indemnes de pathologie oculaire (sauf cataracte). Il s'agit d'une étude prospective au cours de laquelle les données ont été recueillies à partir de deux questionnaires. Dans cette série, et après analyse de l'influence du niveau d'acuité visuelle, des déficits du champ visuel et de l'utilisation de collyres bêta-bloquants, les glaucomateux n'ont pas semblé plus dépressifs que les sujets témoins. En revanche les antécédents de maladie psychiatrique étaient significativement associés au risque de dépression, quel que soit le questionnaire considéré.

Kératite lamellaire diffuse : les solutions des décontamination seraient hors de cause ? (J. Refract. Surg. 2002 ; 18(3 Suppl) : S361-3, E.M. Nakano et al.) www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi (mayuminakano@uol.com.br)
Afin de mieux comprendre le(s) mécanisme(s) des kératites lamellaires diffuses (KLD), complications possibles du Lasik, différents facteurs étiologiques ont été évoqués. Parmi ceux-ci : les solutions de décontamination utilisées pour nettoyer les instruments de chirurgie. De façon à tester cette hypothèse chez l'animal, des stromas cornéens de lapins ont été soumis à 2 types de solutions de décontamination, puis à un rinçage. Les cornées ont ensuite été examinées et comparées aux cornées des animaux témoins, qui avaient reçu du BSS. Dans cette série et au cours d'un suivi de 7 jours, différentes complications liées à la découpe du volet cornéen ont été observées mais en revanche aucun signe de KLD n'a été retrouvé. Selon cette étude les solutions de décontamination des micro-kératomes, utilisées aux concentrations recommandées par les fabricants, ne seraient donc pas en cause dans les KLD.

Caractéristiques des endophtalmies retardées sur bulles de filtration (Ophthalmology 2002 ; 109(5) : 985-91, A. Song et al.) www.aaojournal.org
Quarante neuf cas d'endophtalmie tardive (de 8 mois à 12 ans après chirurgie filtrante) ont été analysés. Dans plus de 80% des cas des anti-mitotiques avaient été utilisés en per-opératoire et les facteurs de risque d'endophtalmie sont apparus similaires à ceux que l'on trouve dans la littérature. Il s'agit des troubles d'étanchéité de la bulle de filtration (BF), des gestes réalisés sur la BF (révisions chirurgicales ou à l'aiguille, ablations de sutures, injections de sang autologue...), des BF inférieures et des obstructions lacrymo-nasales. Les germes les plus souvent en cause étaient les streptocoques, puis les staphylocoques. Le pronostic des endophtalmies retardées sur BF est mauvais. En effet, dans cette série, l'acuité visuelle finale était inférieure à 5/200 dans 64% des cas après vitrectomie et 31% des autres cas, l'hypertonie oculaire a récidivé une fois sur dix et plus d'un patient sur cinq a dû être énucléé ou éviscéré.

Des acides aminés comme adjuvants de la chirurgie réfractive (J. Refract Surg 2002 ; 18(3 Suppl) : S374-7, P. Vinciguerra et al.) www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi (paolo.vinciguerra@humanitas.it)
Des suppléments en acides aminés (AA) administrés par voie orale pourraient faciliter la cicatrisation de l'épithélium cornéen. C'est ce qu'illustre une série d'expériences réalisées par les auteurs. In vitro la croissance de fibroblastes cornéens de lapins s'est vue stimulée par la l'augmentation des AA dans le milieu de culture. Des cornées humaines désépithélialisées et issues de la banque des yeux ont entamé une réépithélialisation de meilleure qualité lorsqu'elles avaient été conservées dans un milieu enrichi en AA. In vivo 6 patients suivis pour des érosions cornéennes résistant aux thérapeutiques habituelles ont reçu un traitement à base d'AA et de vitamine C per os et 5 d'entre eux ont été améliorés. Enfin 21 patients qui avaient eu des troubles de cicatrisation cornéenne après une première PKR ont reçu ces suppléments per os en péri-opératoire pour le 2ème oeil : tous ont cicatrisé en moins de 3 jours.