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Semaine du 20 au 26 mai 2002

Du plasminogène topique pour les conjonctivites ligneuses (Am. J. Ophthalmol. 2002 ; 133(4) : 451-5, P. Watts et al.)
Affection rare, la conjonctivite ligneuse atteint habituellement les jeunes enfants. On sait maintenant qu'elle est due à un déficit en plasminogène de type I. Cliniquement, elle débute de façon aiguë puis se chronicise. Elle se caractérise par la formation d'une fausse membrane fibrineuse épaisse, qui devient adhérente et dont l'ablation est difficile. Les auteurs décrivent les cas de 3 enfants atteints de conjonctivite ligneuse, avec déficit en plasminogène avéré. Tous ont bien répondu au traitement qui a associé l'ablation des membranes à des instillations oculaires de plasminogène. Durant l'année qui a suivi, aucune récidive n'a été constatée. Dès lors que la cause des conjonctivites ligneuses est connue, des études sont en cours afin de déterminer la meilleure voie d'administration du plasminogène. D'après ce travail, la voie topique semble intéressante.

Rhabdomyosarcome orbitaire avec métastases controlatérales (Ophthalmology 2002 ; 109(4) : 753-6, M.M. Amato)
A partir d'une observation, les auteurs attirent l'attention des médecins sur un mode évolutif rare des rhabdomyosarcomes orbitaires. Un jeune patient, traité par chimio et radiothérapie pour un rhabdomyosarcome orbitaire gauche, s'est présenté 18 mois plus tard avec des douleurs et une limitation de la motilité oculaires droites. Devant un épaississement du muscle droit médian droit, une thyroïdopathie a été évoquée, mais le tableau s'est nettement aggravé au cours des deux mois qui ont suivi. Une biopsie orbitaire droite a fini par révéler la présence de métastases, qui ont conduit au décès du patient, après traitement palliatif. Au total et même si les rhabdomyosarcomes de l'orbite disséminent rarement aux muscles oculomoteurs controlatéraux, il faut connaître cette éventualité et savoir évoquer le diagnostic pour débuter précocement un traitement agressif en vue d'améliorer le pronostic des patients.

Volet cornéen : précision de la découpe avec le microkératome Hansatome (J. Refract. Surg. 2002 ; 18(2) : 149-54, L. Spadea et al.) {Ispadea@cc.univaq.it}
Les résultats réfractifs du LASIK dépendent, entre autres, de la qualité de la dissection du capot cornéen. Afin d'en étudier la précision, les dimensions des capots ont été déterminées chez 50 yeux opérés (28 patients), pour lesquels le microkératome utilisé était le Hansatome (Baush et Lomb). Les mesures ont porté sur : l'épaisseur du volet cornéen, son diamètre et la longueur de sa charnière. Puis ces données ont été corrélées avec la kératométrie moyenne pré-opératoire, l'épaisseur cornéenne centrale, la réfraction, l'âge et le sexe des patients. Au total, et dans cette série prospective, l'Hansatome apparaît comme un instrument précis et sûr pour la découpe des volets cornéens des LASIK. La prise en compte de la kératométrie et de la pachymétrie pré-opératoires permet de limiter les complications de la chirurgie.

Evolution du champ visuel après trabéculectomie pour glaucome à pression normale (Ophthalmology 2002 ; 109(4) : 766-70, T. Shigeeda et al.)
Certains glaucomes à pression normale (GPN) justifient le recours à la chirurgie filtrante. Ce travail propose une analyse de l'évolution de 23 patients atteints de GPN et opérés de trabéculectomie avec adjonction d'anti-mitotiques, en raison d'altérations nettes de leur champ visuel. Dans cette série, le suivi minimum était de 5 ans et le suivi moyen de 6 ans. La surveillance a porté sur le niveau de pression intra-oculaire (PIO) et sur l'étude des modifications du champ visuel, cadran par cadran. L'intervention a permis d'une part d'abaisser la PIO de 16,2 mmHg (plus ou moins 1,8) à 11 mmHg, et d'autre part de ralentir significativement la progression des anomalies du champ visuel. Les auteurs font toutefois remarquer que la chirurgie n'a pas permis de stabiliser complètement les champs visuels.

La greffe de rétine peut-elle être une solution pour les rétinopathies pigmentaires ? (Am. J. Ophthalmol. 2002 ; 133(4) : 544-50, N.D. Radtke et al.)
Les greffes de rétine d'origine foetale peuvent être, au mois pendant quelques mois, bien tolérées chez l'homme. C'est ce que démontre l'histoire de 5 patients atteints de rétinopathie pigmentaire et dont la vision était réduite à une perception lumineuse. Chacun avait reçu une transplantation unilatérale de tissu rétinien, comportant l'épithélium pigmentaire, mise en place dans l'espace sous-rétinien juxta-fovéolaire. Au terme d'un suivi de 6 mois, et malgré l'absence de traitement immunosuppresseur, aucun signe de rejet n'a été observé. En revanche l'expérience a été un échec sur le plan fonctionnel puisque ni l'acuité visuelle ni l'électrorétinogramme (multifocal) des opérés ne se sont améliorés. Les auteurs estiment que ces mauvais résultats visuels pourraient venir de la sévérité de la rétinopathie des patients.

Aspects de la rétinopathie myopique à partir de la cinquième décennie (Ophthalmology 2002 ; 109(4) : 704-11, J. Vongphanit et al.)
Plus de 3600 personnes âgées de 49 ans ou plus ont participé à cette étude, prévue pour 5 ans, afin de déterminer la prévalence et le mode évolutif de la rétinopathie myopique. Dans cette population la prévalence de la rétinopathie myopique (staphylome, ruptures de la membrane de Bruch, taches de Fuch's et/ou atrophie chorio-rétinienne) était de 1,2% et était d'autant plus grande que la myopie était plus forte. En effet, plus de la moitié des personnes dont la myopie atteignait ou dépassait -9 Dioptries avaient des lésions rétiniennes. L'acuité visuelle moyenne des sujets concernés était de 20/40. A 5 ans, seuls les deux tiers de ces patients se sont présentés à l'examen de contrôle. On a alors constaté que chez 8,7% d'entre eux de nouvelles ruptures de la membrane de Bruch étaient apparues et que l'atrophie chorio-rétinienne s'était aggravée dans 15,2% des cas, avec retentissement visuel dans les 2 cas de figure.

Un antibiogramme rapide pour les endophtalmies (Ophthalmology 2002 ; 109(4) : 687-93, H. Mino de Kaspar et al.)
Traiter efficacement une endophtalmie dès les premiers signes est une urgence absolue, du fait du caractère foudroyant de certaines infections et des risques majeurs qu'elles font courir au globe oculaire. Dans le but de connaître le plus vite possible la sensibilité du germe aux antibiotiques, les auteurs présentent une nouvelle méthode, qui donne des résultats dans les 6 à 10 heures qui suivent le prélèvement de vitré ou d'humeur aqueuse. Il s'agit du RAST ou "Rapid Antibiotic Susceptibility Test". Son principe est décrit et comparé aux méthodes conventionnelles qui, elles, ne donnent pas de renseignements avant 24 heures. Les 2 tests, confrontés pour 20 endophtalmies, ont donné des résultats semblables dans 88% des cas. Selon les auteurs, l'adaptation de l'antibiothérapie peut se faire dans un premier temps en suivant les indications du RAST, mais doit ensuite être confirmée par la méthode de référence.

Rejets de greffe : fréquence et facteurs de risques (Am. J. Ophthalmol. 2002 ; 133(4) : 437-43, J.B. Jonas et al.)
Selon cette étude rétrospective (338 yeux de 338 patients), les réactions immunitaires après kératoplastie transfixiante allogénique peuvent atteindre plus d'un greffé sur dix et survenir plusieurs années après l'intervention. La surveillance ophtalmologique doit donc être maintenue suffisamment longtemps et les facteurs de risques de rejet (comme les lâchages de suture et les néovaisseaux cornéens) doivent être connus. Dans cette série des signes immunologiques (quelques cellules en chambre antérieure, flare peu important et précipités cellulaires rétro-descemétiques) ont été détectés dans exactement 13,6% des cas. Le diamètre du greffon et ses conditions de conservation, le typage HLA et l'âge ou le sexe du donneur n'ont pas eu d'influence sur la fréquence des rejets. Lorsque cette complication est reconnue précocement, une corticothérapie intensive est efficace dans la plupart des cas.