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Semaine du 18 au 24 mars 2002

Effet des traitements immuno-modulateurs sur les choroïdites multifocales avec pan-uvéite (Ophthalmology 2002 ; 109(2) : 378-83, SS Michel et al.)
Les traitements immuno-modulateurs peuvent contrôler efficacement l'inflammation et préserver la vision en cas de choroïdite multifocale avec pan-uvéites bilatérales. C'est la conclusion d'une étude rétrospective qui a porté sur 19 patients. Parmi eux, 15 ont reçu des immuno-modulateurs et 4 une corticothérapie seule (par voie générale). Sous corticoïdes seuls, tous les patients ont eu de sévères complications iatrogènes. A noter que 12 autres malades ont développé une cataracte et/ou un glaucome, dus à l'utilisation de corticoïdes au long cours avant la mise en route des immuno-modulateurs. Sept patients dont l'acuité visuelle unilatérale avait considérablement baissé malgré la corticothérapie, ont conservé une bonne vision contro-latérale sous immuno-modulateurs. Deux des 4 patients qui avaient refusé les immuno-modulateurs ont vu leur fonction visuelle se détériorer (3 yeux sur 4).

Effets des détergents enzymatiques sur l'endothélium cornéen (Arch Ophthalmol 2002 ; 120(2) : 165-72, C Parikh et coll.)
Des cornées humaines et de lapin ont été soumises à différentes concentrations de détergents enzymatiques, produits utilisés pour désinfecter le matériel chirurgical. Des cornées contrôle de lapin ont été irriguées en parallèle par du BSS. Une autre expérience a consisté à injecter ces produits en intra-camérulaire chez les lapins. Puis l'endothélium a été examiné en microscopie électronique et les données anatomo-pathologiques ont été confrontées au degré d'oedème cornéen. La sévérité de l'oedème, de la réaction inflammatoire et des anomalies histologiques était corrélée à la concentration du détergent. A concentration maximale, la perméabilité cornéenne atteignait 3 à 4 fois celle des cornées contrôles chez le lapin. Sur les cornées humaines, les modifications étaient plus marquées. Un rinçage insuffisant des instruments chirurgicaux peut donc être à l'origine d'une inflammation intra-oculaire et d'un oedème cornéen.

Chirurgie vitréo-rétinienne et bleu trypan (Arch Ophthalmol 2002 ; 120(2) : 141-4, EJ Feron) {ericferon@chello.nl}
Le bleu trypan, colorant vital, peut être utilisé pour faciliter le capsulorhexis pendant la chirurgie des cataractes blanches. Les auteurs en présentent une autre application. Dix patients porteurs d'une prolifération vitréo-rétinienne ont été inclus dans cette étude. Une vitrectomie avec pelage des membranes a été réalisée et, alors que toutes les membranes épirétiniennes (MER) semblaient avoir disparu, du bleu trypan a été injecté sous air dans la cavité vitréenne, puis rincé après un contact d'une minute. Dans tous les cas, cette manoeuvre a permis de mettre en évidence des reliquats de MER passés inaperçus et de compléter leur dissection. L'examen histologique des tissus enlevés a confirmé qu'il ne s'agissait que de MER. Trois mois après la chirurgie, aucun effet indésirable n'a été observé. Le bleu trypan pourrait donc être un nouvel outil en chirurgie vitréo-rétinienne.

Du péricarde bovin autour des implants en hydroxyapatite (Br J Ophthalmol 2002 ; 86(3) : 288-9, M Gupta et al)
Différents matériaux ou tissus, dont la sclère d'origine humaine, ont été proposés pour envelopper les implants d'hydroxyapatite mis en place après énuclation. Les auteurs rapportent leur expérience du péricarde d'origine bovine dans cette indication au travers d'une étude rétrospective qui a inclus 27 patients énucléés pour mélanome malin de la choroïde. Au cours d'un suivi moyen de 20 mois aucun implant n'a été expulsé, mais 3 reprises chirurgicales ont été nécessaires pour assurer la réfection des plans superficiels de la cicatrice. Un granulome conjonctival s'est développé, qui n'a pas nécessité de réintervention, et enfin une rétraction du cul de sac conjonctival inférieur a été observée. Les auteurs présentent cette méthode comme une alternative à l'utilisation de la sclère d'origine humaine, qui serait exempte de risque de transmission de la maladie de Creutzfeld Jacob.

Inflammation intra-oculaire sévère : conséquences du chlorambucil à long terme (Ophthalmology 2002 ;109(2) : 370-7, DA Goldstein et al)
Certaines uvéites sévères qui menacent la fonction visuelle peuvent être traitées par chlorambucil. Ce traitement présente-t-il des dangers à long terme? Pour le savoir, les auteurs ont analysé rétrospectivement 53 dossiers. Les patients avaient reçu en moyenne 20 mg de chlorambucil par jour sur une période de 7 à 40 semaines (soit une dose cumulée moyenne de 1429 mg pour des extrêmes de 392 à 5200 mg). Près de la moitié des malades ont amélioré leur acuité visuelle d'au moins deux lignes (échelle de Snellen). Les effets secondaires ont été répertoriés : aménorrhée, zona, atrophie testiculaire et troubles de l'érection. Au terme d'un suivi moyen de 4 ans (extrêmes de 6 mois à 24 ans) aucune tumeur maligne, qui aurait pu être attribuée au traitement, n'a été constatée. Pour certaines uvéites graves résistant au traitement habituel, l'utilisation de chlorambucil, sur une courte période, mérite donc d'être discutée.

Neurorétinite subaigüe : repérage de nématodes vivants par SLO (Arch. Ophthalmol. 2002 ; 120(2) : 135-8, LR Morales et al) {moraesl@terra.com.br}
Certaines neuro-rétinites sont d'origine parasitaire. Si le meilleur moyen de mettre en évidence les vers de nématodes reste l'examen attentif du fond d'oeil, les auteurs décrivent une nouvelle méthode. En effet, à propos d'un patient qui avait une atteinte unilatérale, ils rapportent leur expérience du SLO (Scanning Laser Ophthalmoscope), à la fois pour évaluer la fonction visuelle et pour localiser le parasite. Pour cela différentes longueurs d'onde (infrarouge : 780 nm, rouge : 633 nm et bleu : 488 nm) ont été utilisées. En bleu le fond d'oeil apparaissant sombre, a permis de visualiser le ver (blanc) en créant un effet de contraste. Le repérage précis a été utile pour planifier un traitement par laser. Les auteurs concluent que le SLO, sans vouloir remplacer l'analyse du fond d'oeil, peut être utile, en particulier pour examiner les jeunes patients.

Chirurgie du glaucome : une nouvelle indication pour la photothérapie dynamique (PDT) ? (Arch ophthalmol 2002 ; 120(2) : 130-4, M Diestelhorst et al.) {michael.diestelhorst@medizin.uni-koeln.de}
Les antimétabolites, utilisés comme adjuvants de la chirurgie filtrante, ne sont pas dénués de risques. A la recherche d'une méthode moins toxique, et afin de prévenir la constitution d'une fibrose, les auteurs ont testé la PDT sur 10 yeux opérés de trabéculectomie. Les patients avaient dans leurs antécédents une à trois procédures de chirurgie filtrante. Le produit photosensibilisant a été administré sur le site opératoire au moyen d'une injection sous-conjonctivale, 15 minutes avant l'intervention. L'irradiation a été délivrée en per-opératoire (bleu : 450-490 nm). A l'issue d'un suivi moyen de plus d'un an, 8 yeux ont été considérés comme des succès thérapeutiques. Aucun effet secondaire (de type inflammation de la bulle, uvéite, endophtalmie ou toxicité sur les tissus voisins) n'a été constaté. Une étude contrôlée randomisée est souhaitable pour préciser les modalités, l'efficacité et l'innocuité du traitement.

Méningite lymphomateuse inaugurale (Am J Ophthalmol 2002 ; 133(3) : 424-5, MA Grassi et al.)
Les étiologies des diplopies sont multiples. Pour sensibiliser les ophtalmologistes à une cause inhabituelle, le cas d'un patient de 53 ans, HIV positif, est rapporté. En présence de céphalées intenses asociées à une diplopie binoculaire, une ponction lombaire a été réalisée. L'analyse du liquide cérébro-spinal a mis en évidence une lignée monoclonale de lymphocytes B, compatible avec le diagnostic de lymphome de Burkitt. Les auteurs recommandent donc de savoir évoquer cette cause tumorale devant une diplopie, en particulier si une immuno-dépression co-existe.

Hémorragie rétro-bulbaire et syndrome d'Ehlers Danlos (Am J Ophthalmol 2002 ; 133(3) : 422-4, S Shaikh et al.)
Le syndrome d'Ehlers Danlos de type IV se caractérise par une fragilité vasculaire et des complications hémorragiques sévères. Ces hémorragies peuvent aussi atteindre la région rétro-bulbaire. C'est ce que démontre l'observation d'une jeune patiente de 22 ans, pour laquelle le diagnostic a été fait par l'examen clinique en association à l'imagerie. Dans ce cas, l'évolution spontanée de l'hémorragie a été favorable. En effet elle s'est auto-limitée et a régressé, ne laissant persister aucune séquelle fonctionnelle. Toutefois il s'agit d'un accident susceptible de menacer le vision. C'est la raison pour laquelle les auteurs attirent l'attention des cliniciens sur ce cas en souhaitant que l'hémorragie rétro-bulbaire spontanée soit incluse dans les critères de diagnostic du syndrome d'Ehlers Danlos de type IV.

Trichiasis d'origine trachomateuse. (Br J Ophthalmol 2002 ; 86(3) :339-343, RJ Bowman et al)
Le trachome est pourvoyeur de trichiasis et donc de lésions cornnéennes. Afin d'avoir une idée de l'histoire naturelle de la maladie et de son évolution après traitement chirurgical ou ablation simple des cils, 190 patients originaires de Gambie ont été enrôlés. Ceux dont le trichiasis était sévère ont été mis en attente pour traitement chirurgical et les trichiasis jugés mineurs étaient traités par épilation des cils. Après une période d'observation, les auteurs concluent que si la fréquence du trachome a diminué en Gambie, les personnes infectées n'en restent pas moins exposées au risque d'opacités cicatricielles de la cornée. Ces lésions apparaissent d'autant plus tôt qu'il persiste un processus inflammatoire actif et qu'il existe une surinfection. Au total il semble que l'adjonction d'une antibiothérapie en complément du geste chirurgical puisse être utile et que même les trichiasis peu évolués doivent être opérés.