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Semaine du 4 au 10 février 2002

Choriorétinite et kératite amibiennes : à propos d'un cas (Ophthalmology 2001 ; 108(12) : 2232-6, A Moshri et al)
Un patient porteur d'une kératite amibienne récidivante a du subir 4 kératoplasties transfixiantes, l'une d'elles ayant été combinée à l'extraction extra-capsulaire du cristallin avec implantation. L'apparition secondaire d'une choriorétinite a conduit à réaliser une énucléation. L'examen anatomo-pathologique de la pièce d'exérèse et de la cornée du patient a mis en évidence de nombreux kystes amibiens dans le stroma cornéen, les zones de rétine nécrotiques et les espaces pré- et sous-rétiniens. D'après les auteurs, cette observation est l'unique cas publié d'infection amibienne atteignant à la fois les segments antérieur et postérieur d'un même oeil, prouvée histologiquement. Il est probable que, dans ce cas, la dissémination se soit produite directement de la cornée à la rétine au cours d'une des interventions chirurgicales.

Apparition d'une diplopie chez des adultes strabiques de longue date (Arch Ophthalmol 2001 ; 119(12) : 1795-801, B. Kushner) {bkushner@facstaff.wisc.edu}
Il arrive d'observer des diplopies aiguës chez des patients adultes suivis pour strabisme ancien. L'auteur en rapporte son expérience. En effet, à sa connaissance, aucune conduite à tenir précise n'a jamais été mise en place pour prendre en charge ce type de cas, un bilan de santé complet étant nécessaire à la recherche d'une étiologie. Cette étude rétrospective a inclus 152 strabiques, parmi lesquels 132 ont pu être soulagés de leurs symptômes. La diplopie était due le plus souvent à des modifications soit de l'angle du strabisme, soit de la réfraction, soit de la correction optique du patient. Par conséquent, le retour à l'état antérieur permettait la disparition des signes. Chez les adultes strabiques, il semble donc qu'il soit possible, dans la plupart des cas, de retrouver la cause d'une diplopie d'installation récente, et de la traiter.

Séparation per-opératoire entre la hyaloïde antérieure et la capsule postérieure du cristallin (Ophthalmology 2001 ; 108(12) : 2182-5, H Torii et al)
Cette étude a concerné 38 yeux (32 patients) opérés de vitrectomie par la pars plana et d'extraction du cristallin avec implantation. Deux méthodes de séparation entre la hyaloïde antérieure et la capsule postérieure ont été comparées : l'hydrodissection avant phacoexérèse (18 yeux) ou l'aspiration directe après phacoexérèse (20 yeux). Les résultats anatomiques ont été visualisés endoscopiquement. Aucun détachement spontané de la hyaloïde n'a été constaté. L'hydrodissection a permis une séparation totale dans plus de la moitié des cas, mais dans un tiers des cas, hyaloïde et capsule sont restées solidaires (pour les autres yeux la séparation était partielle). En revanche, la seconde méthode a permis une séparation dans tous les cas : totale (50%) ou partielle (50%) a donc semblé significativement plus efficace. L'expérience a été menée en parallèle sur 3 globes de la banque des yeux, examinés ensuite histologiquement.

Cataracte après trabéculectomie (Arch Ophthalmol 2001 ; 119(12) : 1771-9, AGIS : Advanced Glaucoma Intervention Study)
Ce travail a réuni 591 patients (789 yeux) porteurs d'un glaucome à angle ouvert non contrôlé médicalemant et qui ont été randomisés pour recevoir un traitement supplémentaire (trabéculorétraction par laser à argon, trabéculotomie, trabéculectomie). Puis, au cours des 7 à 11 ans de suivi, les cataractes ont été comptabilisées dans cette population (définies soit par des opacités cristalliniennes assez importantes pour nécessiter une phacoexérèse, soit par une chute de la meilleure acuité visuelle corrigée inférieure à 20/50). En tenant compte des autres facteurs de risque (âge, diabète), les auteurs concluent qu'une trabéculectomie augmente le risque de cataracte d'en moyenne 78% et qu'il est d'autant plus grand que des complications post-opératoires à type d'inflammation sévère de chambre antérieure et d'hypothalamie ont été observées. Il pouvait s'agir d'opacités nucléaires, corticales ou sous capsulaires postérieures.

Mesure de l'épaisseur rétinienne : comparaison de l'OCT et du RTA (Retina 2001 ; 21(6) : 596-601, AS Neubauer et al) aneubaue@ak-i.med.uni-muenchen.de
Vingt et un yeux normaux et 9 yeux porteurs d'un oedème maculaire ont été examinés en OCT (Tomographie en cohérence optique) et RTA (Analyseur d'épaisseur rétinienne). Plusieurs mesures de l'épaisseur fovéolaire ont été réalisées puis comparées. Sur yeux normaux, l'épaisseur moyenne était de 153 µm en OCT et de 181 µm en RTA. Sur oedème rétinien, l'épaisseur fovéolaire moyenne était de 324 µm en OCT et de 403 µm en RTA. Pour un même sujet, le coefficient de variation était semblable en OCT en RTA (soit respectivement de 10% et 9%). En revanche en inter-individuel, il était 2 fois plus élevé par RTA que par OCT. En effet, certaines mesures effectuées par RTA étaient surestimées. Ainsi, bien que les 2 méthodes soient apparues reproductibles sur maculae normales ou pathologiques, le risque de surestimation de l'épaisseur rétinienne par RTA rend cette méthode moins fiable que l'OCT.

Mélanomes : production d'angiostatine et inhibition du développement des métastases hépatiques (Arch Ophthalmol 2001 ; 119(12) : 1805-9, RS Apte et al)
Certaines lignées cellulaires de mélanomes malins humains de l'uvée synthétisent de l'angiostatine. Ces cellules, si elles sont mises en contact avec des cellules endothéliales d'origine bovine, sont capables d'en inhiber la prolifération. Pour savoir si elles pourraient aussi prévenir le développement de métastases, elle ont été innoculées à des yeux de souris nudes pour y proliférer. Puis certains animaux ont été énucléés, d'autres non. L'énucléation a eu pour résultat l'augmentation des transaminases hépatiques, alors que la même expérience réalisée avec des cellules tumorales non productrices d'angiostatine n'a eu aucun effet sur les métastases hépatiques. Ainsi une énucléation pourrait-elle avoir comme conséquence fâcheuse l'exacerbation de métastases hépatiques. Cette étude ouvre la voie aux recherches concernant l'utilité d'un traitement par angiostatine au cours des mélanomes intraoculaires.

Aspects ophtalmologiques des rhabdomyosarcomes (Ophthalmology 2001 ; 108(12) : 2284-92, CL Shields et al)
A partir d'une série de 33 patients, les auteurs rappellent les différents aspects cliniques possibles des rhabdomyosarcomes de la région orbitaire. L'âge de découverte variait de 1 mois à 68 ans (moyenne 10 ans). Exophtalmies, tuméfactions palpébrales et ptosis étaient les signes d'appels les plus fréquents. La localisation tumorale primitive était l'orbite dans 3/4 des cas, mais aussi la conjonctive, les paupières ou l'uvée. Le rhabdomyosarcome n'a été évoqué précocement que dans 1/4 des cas, les autres patients ayant été adressés, par exemple, pour conjonctivite, cellulite orbitaire ou pseudotumeur inflammatoire. Selon les cas, le traitement a associé chirurgie (dont 3 énucléations et 2 exentérations), chimio et radiothérapie. L'acuité visuelle finale variait d'une absence de perception lumineuse (43% des cas) à 20/20. Au terme d'un suivi moyen de plus de 8 ans, ont été notés : 6 récidives, 2 cas de métastases et un décès.

Pronostic visuel des maladies de Best compliquées d'hémorragies sous-rétiniennes (Retina 2001 ; 21(6) : 575-80, MM Chung et al)
La maladie de Best, ou dystrophie maculaire vitelliforme, est une maladie héréditaire autosomale dominante. Les auteurs se sont interrogés sur son pronostic visuel lorsqu'elle se complique d'hémorragie sous rétinienne. Pour cela, ils ont repris les dossiers de 78 patients, parmi lesquels 12 (14 yeux) avaient développé un soulèvement maculaire hémorragique. L'épisode hémorragique avait fait chuter l'acuité visuelle (AV) dans tous les cas (moyenne 20/100, extrêmes de 20/30 à 20/400). Ensuite, seuls 11 yeux ont pu être surveillés, jusqu'à résorption du sang. Leur AV finale moyenne était de 20/50 et pour 10 d'entre eux une amélioration fonctionnelle a été notée. D'après ces résultats, il semble que le pronostic visuel d'une maladie de Best compliquée d'hémorragie sous maculaire soit assez bon si l'AV initiale est relativement conservée. Cette complication pourrait être due à un traumatisme déclenchant minime.

Décollement postérieur du vitré (DPV) et hémorragie intra-vitréenne (HIV) dense : facteurs pronostiques (Ophthalmology 2001 ; 108(12) : 2273-8, R Sarrafizadeh et al)
Au travers d'une étude rétrospective (36 yeux), les auteurs ont cherché à connaître la fréquence des déchirures et des décollements de rétine (DR) en cas de DPV compliqué d'HIV dense. Dans près d'un cas sur 7, il existait au moins une déchirure, atteignant surtout la rétine supérieure. Les DR, présents dans 14 cas (avec prolifération vitréo-rétinienne une fois sur 2) ont été traités par vitrectomie / cerclage, et 14 autres vitrectomies ont été décidées en l'absence d'éclaircissement des milieux. Parmi les patients qui avaient déjà eu un DR controlatéral, 3/4 avaient un DR associé à l'HIV. Dans cette série, les HIV spontanées et denses dues à un DPV, s'accompagnaient fréquemment de déhiscences rétiniennes et de DR. Ces résultats confirment la nécessité d'un suivi échographique rapproché et amènent à renforcer cette surveillance lorsqu'il existe une histoire de DR controlatéral.

Douleur et chirurgie vitréo-rétinienne, une étude prospective (Retina 2001 ; 21(6) : 627-32, S Fekrat et al)
Dans le but d'évaluer le confort des patients à la suite d'une chirurgie vitréo-rétinienne sous anesthésie locale rétrobulbaire potentialisée, 185 opérés ont été inclus dans cette étude. En post-opératoire étaient mis à leur disposition différents types d'antalgiques. Interrogés sur la douleur, la présence de nausées et la sensation de somnolence, 2 puis 5 heures après l'intervention, ils devaient quantifier ces critères en utilisant une échelle visuelle analogique. Leurs réponses ont fait l'objet d'une analyse statistique. Au total, plus d'un patient sur 2 s'est plaint de douleurs, un peu moins de la moitié ont dû recourir à des antalgiques et 27% ont dû utiliser des morphiniques. L'intensité douloureuse était corrélée à une durée d'intervention dépassant 2 heures. Les nausées et la sensation de somnolence étaient plus fréquentes en cas d'utilisation de morphiniques.