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Semaine du 21 au 27 janvier 2002

Evolution de l'angle irido-cornéen après mise en place d'un implant de chambre postérieur (ICP) sur oeil phaque myope fort (J Cataract refract Surg 2001 ; 27(12) : 1919-1925, C Abela-Formanek et al)
Vingt patients phakes (34 yeux) ayant reçu un ICP en correction de leur myopie forte, ont été suivis pendant en moyenne 2,3 ans (extrêmes de 9 mois à 6 ans). Les paramètres surveillés durant cette période étaient : la gonioscopie, l'aspect de l'iris, la distance entre : l'endothélium et la face antérieure de l'implant d'une part et la capsule antérieure du cristallin d'autre part, et la pression intra-oculaire (PIO) sur pupilles non dilatées puis en mydriase. La puissance des ICP variait de -9 à -21 Dioptries. L'analyse de ces données a montré que, dans cette série, il était fréquent de constater une certaine pigmentation du trabéculum après implantation, mais celle ci n'a pas semblé avoir de retentissement sur le niveau de PIO (en moyenne : 14,1 mmHg sans dilatation et 12,1 avec). Des études complémentaires devront évaluer l'évolution de la pigmentation de l'angle irido-cornéen à plus long terme.

Flux sanguin pulsatile oculaire et DMLA asymétriques (Br J Ophthalmol 2001 ; 85(12) : 1411-1415, SJ Chen et al)
Une des hypothèses physiopathogéniques de la DMLA fait intervenir une augmentation des résistances ou une diminution de la perfusion dans la circulation choroïdienne. Les auteurs ont donc eu l'idée de comparer le flux sanguin pulsatile oculaire (FSPO) chez 37 patients porteurs d'une DMLA exsudative asymétrique. Etaient exclus de l'étude les myopies fortes, les anisométropies, les antécédents récents de photocoagulation et les glaucomes. Les analyses statistiques ont montré que le FSPO était diminué sur les yeux porteurs de drusen par rapport aux yeux controlatéraux avec néovaisseaux choroïdiens (NVC), mais qu'il était augmenté par rapport aux yeux controlatéraux avec cicatrice disciforme. Ces résultats peuvent faire penser que des différences d'ordre hémodynamique joueraient un rôle dans l'apparition des NVC et des cicatrices maculaires disciformes. Des études complémentaires sont souhaitables.

Métastase d'adénocarcinome simulant un mélanome choroïdien (Am J Ophthalmol 2001 ; 132(6) : 943-5, RW Read et al)
Le cas d'une patiente de 62 ans d'origine espagnole est rapporté. Ayant consulté pour baisse d'acuité visuelle de l'oeil droit d'installation rapide, l'examen ophtalmologique a montré une masse choroïdienne compliquée d'un décollement de rétine. L'échographie a révélé une lésion saillante en aspect de bouton de chemise, compatible avec un mélanome malin de la choroïde. Le bilan d'extension initial est revenu négatif. D'importantes douleurs ont conduit à pratiquer une énucléation. L'examen anatomo-pathologique de la pièce d'exérèse a révélé qu'il s'agissait en fait d'un adénocarcinome et d'autres recherches ont permis de trouver la tumeur pulmonaire primitive (carcinome non à petites cellules). Cette observation illustre l'aspect trompeur que peut revêtir une métastase choroïdienne.

Chirurgie de la cataracte avec implant de chambre postérieure (ICP) chez l'enfant de moins d'un an : résultats et complications (J Cataract refract Surg 2001 ; 27(12) : 2006-2011, M O'Keefe et al)
Les dossiers de 20 enfants opérés par le même chirurgien de cataracte congénitale, bilatérale pour 7 d'entre eux et unilatérale pour les 13 autres, ont été revus. La technique associait : capsulorhexis antérieur et phacoémulsification, implantation dans le sac capsulaire, avec ou sans capsulorhexis postérieur. Au terme d'un suivi moyen dépassant 3 ans et demi (extrêmes de 6 mois à plus de 7 ans) la modification réfractive moyenne était de 6 Dioptries. La cataracte secondaire était la complication la plus fréquente, atteignant 10 des 11 enfants qui n'avaient pas eu de capsulorhexis postérieur. Ce dernier semble donc très utile chez l'enfant, d'autant que dans cette série l'efficacité des capsulotomies au laser Nd:YAG n'a pas semblé très bonne. La vitrectomie antérieure a paru diminuer le nombre des réintervention et l'ICP a paru protéger du glaucome. Les cas de persistance du vitré primitif étaient les plus compliqués.

Décompensation cornéenne et échec de greffe dus à l'haptique cassé d'un implant de chambre postérieure (ICP) en PMMA (J Cataract refract Surg 2001 ; 27(12) : 2047-2050, H Eleftheriadis et al)
Opéré de cataracte par extraction extracapsulaire avec mise en place d'un ICP de type PMMA, un patient de 66 ans a développé 7 ans plus tard une décompensation cornéenne inexpliquée, nécessitant une kératoplastie transfixiante (KPT). Deux ans après la KPT, le greffon a décompensé à son tour, à cause d'un fragment d'haptique de l'ICP, retrouvé dans l'angle irido-cornéen. Une nouvelle KPT avec cette fois-ci changement d'ICP a donc été réalisée et l'ICP extrait a été examiné en microscopie électronique. On a ainsi émis l'hypothèse que l'haptique s'était cassé secondairement à l'intérieur du sac capsulaire, probablement fragilisé par une mauvaise manoeuvre au moment de l'implantation. Les auteurs conseillent de vérifier l'intégrité de l'ICP lors de toute décompensation cornéenne inexpliquée du pseudophake et d'avoir une technique irréprochable pour mettre en place les implants intraoculaires.

Ciclosporine A en cas de kératoplastie à risque : une étude cas-témoin (Br J Ophthalmol 2001 ; 85(12) : 1464-69, AC Poon et al)
Deux groupes de 49 patients opérés de kératoplastie transfixiante en présence de facteurs de risques de rejet de greffe sont comparés. Ces facteurs de risques et la corticothérapie locale post-opératoire étaient les mêmes dans les 2 groupes. Le 1er a reçu de la ciclosporine A par voie systémique, puis les rejets et échecs de greffe ont été relevés. Le suivi a duré 22 mois dans le groupe ciclosporine et 27 dans l'autre. La ciclosporine a entraîné quelques effets indésirables graves (insuffisance rénale, HTA) nécessitant son arrêt dans 5 cas. D'autres effets indésirables ont été observés : hypertrophie gingivale, dorsalgies, nausées, hypersudation, sensation de malaise, candidose buccale, crampes, paresthésies. Au vu de ces effets secondaires, du coût, et l'étude n'ayant pas montré d'efficacité notable de la ciclosporine en prévention du rejet de greffe, un essai contrôlé randomisé complémentaire semble souhaitable.

Hémorragie intra-vitréenne au cours d'une maladie de Wegener (Am J Ophthalmol 2001 ; 132(6) : 924-6, M Kamei et al)
La maladie de Wegener est une granulomatose qui atteint en particulier le poumon, le rein et la sphère ORL, au cours de laquelle des manifestations oculaires sont possibles. Chez une patiente de 18 ans ayant une granulomatose de Wegener avec localisation épisclérale, l'UBM (Ultrasound BioMicroscopy) a mis en évidence une masse située au niveau du corps ciliaire, en regard de la lésion épisclérale. Une hémorragie intravitréenne (HIV) a nécessité une vitrectomie, au cours de laquelle la masse s'est révélée être un granulome ciliaire au voisinage duquel il existait un caillot dense et des phénomènes exsudatifs sous rétiniens. Aucune autre cause d'HIV n'a été retrouvée. A la suite de cette observation, les auteurs conseillent de faire un examen ophtalmologique très complet en cas d'inflammation intra-oculaire persistante chez des patients atteints de maladie de Wegener.

Perte cellulaire endothéliale après kératoplasie transfixiante chez les glaucomateux (J Glaucoma 2001 ; 10(6) : 446-51, T Reinhard et al)
L'influence d'une pression intra-oculaire (PIO) élevée sur la perte endothéliale après kératoplastie transfixiante (KPT) a été analysée au cours de ce travail. Trois groupes de patients ont été comparés : 172 malades sans antécédent de glaucome ni hypertonie post-opératoire (1er groupe), 15 patients ayant une histoire de glaucome mais dont la PIO est restée normale après l'intervention (2ème groupe) et 7 patients glaucomateux avec PIO post-opératoire élevée (3ème groupe). Le suivi moyen après KPT dépassait 2 ans et demi, pendant lesquels le décompte des cellules endothéliales a été noté à intervalles réguliers. La perte endothéliale était significativement plus rapide lorsque la PIO était élevée après l'intervention, mais en raison de la petitesse de l'échantillon, ces résultats demandent à être vérifiés par des études complémentaires. Les auteurs conseillent quand même de contrôler la PIO après KPT.

Mélanome choroïdien calcifié après thermothérapie transpupillaire (TTP) (Am J Ophthalmol 2001 ; 132(6) : 939-41, H Kiratli et al)
Les calcifications intratumorales au sein d'un mélanome malin de la choroïde (MMC) sont rarissimes. Une observation inhabituelle est rapportée : un patient de 66 ans porteur d'un MMC qui mesurait initialement 10x8x4,4mm a été traité par thermothérapie trans-pupillaire (TTP). Trois séances ont été nécessaires, réalisées à 12 semaines d'intervalle. La délivrance du laser (Diode, infrarouge) s'effectuait grâce à un spot de 3 mm de diamètre, sur une durée d'une minute, la puissance utilisée variant de 450 à 500 mW. Deux mois après la fin du traitement, le contrôle échographique a mis en évidence des calcifications intra-lésionnelles, qui ont persisté par la suite, malgré une régression tumorale. Au cours d'un suivi de 14 mois, ni récidive ni localisation secondaire ne sont apparues. Les auteurs concluent que la constitution progressive de calcifications au sein d'un MMC pourraient être dues à la TTP.

Sécheresse oculaire par dacryoadénite due au virus EBV chez un enfant (Am J Ophthalmol 2001 ; 132(6) : 922-3, J Merayo-Lloves et al)
Un enfant de 10 ans traité médicalement et sans succès pour une sécheresse oculaire sévère avec kératoconjonctivite très invalidante (photophobie, douleur...), a été exploré. L'examen anatomopathologique de la biopsie de glande lacrymale était compatible avec un syndrome de Sjögren, et les sérologies étaient en faveur d'une infection par EBV (Epstein Barr virus). L'enfant a donc été traité par aciclovir et ciclosporine A pour agir en même temps sur les composantes infectieuse et inflammatoire de l'atteinte oculaire. L'état ophtalmologique s'est alors amélioré de façon spectaculaire, ce qui a permis au patient de retrouver une vie normale. Les auteurs conseillent donc de savoir évoquer une dacryoadénite virale à EBV en cas de kératoconjonctivite sèche chez l'enfant, d'autant que le traitement antiviral associé à un immunosupresseur a semblé très efficace dans le cas décrit.