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Semaine du 10 au 16 décembre 2001

Kératite lamellaire diffuse (J Cat Refract Surg 2001 ; 27(10) : 1560-6, JD Johnson et al)
Trente-six yeux opérés de LASIK sur 2711 se sont compliqués de kératite lamellaire diffuse (KLD) et ont été inclus dans l'étude. L'incidence, les délais de diagnostic, de guérison et les modifications de la meilleure acuité visuelle corrigée (MAVC) en ont été analysés. Dans près de 40% des cas, une érosion épithéliale précédait la KLD. La guérison était plus rapide quand le centre de la cornée était épargné (en moyenne 3 jours et demi), que lorsqu'il était atteint (en moyenne 10 jours), cette différence étant statistiquement significative. Les 2 patients dont la MAVC a chuté d'au moins 2 lignes avaient une KLD qui envahissait le centre de la cornée. Ils faisaient partie d'un sous-groupe dans lequel plusieurs cas de KLD s'étaient déclarés. Ainsi les érosions épithéliales après LASIK semblent elles prédisposer aux KLD, qui, si elles atteignent le centre de la cornée, ont une évolution plus longue et un pronostic fonctionnel moins bon.

Glaucomes néovasculaires (Ophthalmology 2001 ; 108(10) : 1767-76, JA Sivak-callcott et al)
Cet article est une mise au point sur les glaucomes néovasculaires (GNV), à partir d'une revue de la littérature anglophone depuis 1966. En tant que maladie potentiellement cécitante, les GNV doivent bénéficier d'une prise en charge de qualité. Le diagnostic de GNV repose entre autres sur l'observation de l'iris et la gonioscopie effectuées sans dilatation pupillaire. Les recommandations thérapeutiques comportent dans un premier temps le traitement de la cause, une photocoagulation pan-rétinienne confluente en cas d'ischémie, le contrôle de la pression et de l'inflammation intra-oculaires. En cas d'échec, le second temps est chirurgical. Il n'existe pas de technique idéale mais à l'heure actuelle, la préférence va à la trabéculectomie avec antimitotiques, aux implants de drainage de l'humeur aqueuse ou au cyclo-affaiblissement par laser diode. Des essais cliniques prospectifs randomisés complémentaires seraient utiles.

Qualité de vie après chirurgie de la cataracte : comparaison entre le premier et le deuxième oeil (J Cat Refract Surg 2001 ; 27(10) : 1553-9, M Lundstrom et al)
Afin d'évaluer le taux de satisfaction des opérés de cataracte sur le plan fonctionnel, un questionnaire a été remis à plus de 8500 d'entre eux. L'interrogatoire visait à comparer l'état visuel avant l'intervention et 6 mois après. La mesure objective de l'acuité visuelle et le relevé des événements pré - et per-opératoires étaient réalisés en parallèle. La chirurgie du premier oeil concernait plus de 5570 patients et celle du second plus de 3000 patients, 2 groupes par ailleurs comparables. L'analyse des résultats a montré que la satisfaction subjective des opérés était supérieure après que le deuxième ait été opéré et était d'autant meilleure que les résultats visuels obtenus sur le premier oeil étaient bons.

Situation du muscle oblique inférieur après énucléation et éviscération (Am J Ophthalmol 2001 ; 132(5) : 798-9, RA Goldberg et al)
Comment se positionne le muscle oblique inférieur (petit oblique de l'ancienne nomenclature) après une énucléation, au cours de laquelle il a été sectionné et non suturé à l'implant ? Pour le savoir les auteurs ont étudié, grâce à l'IRM, les orbites de patients opérés. Les clichés réalisés chez 4 patients énucléés ont révélé que le muscle s'insérait de façon anormale : en antérieur de sa position habituelle, le plus souvent au sein d'une gangue fibreuse sous-conjonctivale inférieure. En revanche, les mêmes clichés concernant 4 yeux éviscérés ont montré que la situation anatomique du muscle oblique inférieur ne se modifiait pas en post-opératoire.

Quand un volet cornéen se détache accidentellement après LASIK (Am J Ophthalmol 2001 ; 132(5) : 780-2, MS Sridhar et al)
Dans le but d'améliorer son acuité visuelle, une patiente de 35 ans qui avait bénéficié d'un LASIK sans incident, a essayé des lentilles de contact souples 10 jours après l'intervention. Une tentative d'ablation de la lentille du côté droit s'est soldée par des douleurs et un saignement. Adressée 10 jours plus tard, sa meilleure acuité visuelle corrigée était de 20/70, il existait un défect épithélial central, un oedème cornéen modéré, d'importantes opacités cornéennes à type de haze, et surtout le volet cornéen avait disparu ! La perte ou le déplacement du volet est une complication rare du LASIK, mais cette observation montre combien l'adhérence au stroma sous-jacent est fragile. Les auteurs conseillent de bien informer les patients et de les mettre en garde pour éviter ce type d'accident.

Mélanome malin de la choroïde et néovaisseaux prérétiniens (Br J Ophthalmol 2001 ; 85(11) : 1309-12, J Lee et al)
Les mélanomes malins choroïdiens (MMC) peuvent se compliquer de néovascularisation prérétinienne. Différents mécanismes peuvent être en cause : les facteurs angiogéniques produits par la tumeur, l'inflammation, le décollement de rétine réactionnel responsable d'une ischémie rétinienne, l'occlusion des vaisseaux rétiniens par envahissement tumoral ou la radiothérapie. Cette complication semble encore plus rare que l'apparition de néovaisseaux iriens ou choroïdiens. Pourtant les auteurs en décrivent 3 cas parmi lesquels 2 yeux ont dû être énucléés. Le troisième a été traité par Iode 125 et photocoagulation, association qui a fait régresser le MMC et les néovaisseaux. Les auteurs concluent qu'en cas de MMC, si le traitement idéal des néovaisseaux pré-rétiniens n'est pas connu, la photocoagulation des territoires rétiniens ischémiques peut être utile.

Aspect du cristallin au cours du syndrome d'hyper-ferritinémie avec cataracte (Am J Ophthalmol 2001 ; 132(5), A Chang-Godinich et al)
Le syndrome d'hyper-ferritinémie avec cataracte est une maladie héréditaire autosomique dominante peu fréquente, d'individualisation assez récente. Les auteurs rapportent et illustrent l'observation d'un jeune homme, dont l'hyper-ferritinémie s'élevait à 1291 µg par litre et qui était porteur, ainsi que son père, de la mutation G51C sur le chromosome n°19. L'examen ophtalmologique des deux patients a mis en évidence de multiples opacités cristalliniennes punctiformes nucléaires et corticales. Cet article incite les ophtalmologistes à rechercher une hyper-ferritinémie devant ce type très particulier de cataracte afin d'identifier les personnes atteintes de ce syndrome.

Drain de Molteno et évolution à long terme des glaucomes traumatiques opérés (Ophthalmology 2001 ; 108(10) : 1796-800, JR Fuller et al)
Parmi les complications redoutées des traumatismes oculaires, figurent les glaucomes, dont le traitement peut se révéler difficile. Pour avoir une idée de l'efficacité prolongée des drains de Molteno en cas de glaucome traumatique, 38 patients ont été suivis en moyenne 11 ans à la suite de l'intervention. Au terme de cette période, le drain de Molteno seul était suffisant pour maintenir la pression intra-oculaire à un niveau normal dans 26 cas, alors que dans 3 autres cas un traitement médical complémentaire était nécessaire. Neuf échecs thérapeutiques ont été observés. A noter que d'autres lésions d'origine traumatique coexistaient sur certains yeux, en particulier des cataractes. Le détail des observations est décrit par les auteurs, qui obtiennent dans cette série un contrôle pressionnel à long terme dans plus de 3/4 des cas.

LASIK et antécédents d'herpès (Am J Ophthalmol 2001 ; 132(5) : 779-80, EF Jarade et al)
Chez les sujets aux antécédents d'herpès cornéen, différents facteurs peuvent déclencher une poussée. Parmi eux les interventions chirurgicales sur les yeux atteints, qui méritent donc d'être entourées d'un certain nombre de précautions. Les auteurs rapportent 3 observations de patients opérés de LASIK. Pour éviter la rechute de la kératite herpétique unilatérale, un délai d'un an depuis le dernier épisode était exigé, le geste était entouré d'un traitement antiviral par aciclovir topique et per os, et il n'était pas prescrit de corticothérapie post-opératoire. Partis d'une acuité visuelle corrigée de 20/120, 20/25 et 20/50, les patients ont récupéré respectivement 20/20, 20/20 et 20/50 sans correction, avec une réduction dans tous les cas des opacités cornéennes cicatricielles. Aucune réactivation herpétique n'a été enregistrée durant les 6 mois de suivi.

Concentration intra-vitréenne d'antibiotiques au cours du traitement des endophtalmies post-opératoires (Br J Ophthalmol 2001 ; 85(11) : 1289-93, IM Gan et al)
Le traitement des endophtalmies post-opératoires comporte des injections intravitréennes (IVT) d'antibiotiques. Pour s'assurer de leur efficacité, les concentrations de vancomycine et de gentamicine ont été mesurées dans le vitré de 17 patients traités. La culture du premier prélèvement de vitré était positive chez 11 d'entre eux, et a révélé en majorité des staphylocoques coagulase négative. A l'issue de cette biopsie, les 2 antibiotiques ont été administrés en intravitréen. La deuxième IVT, 3 ou 4 jours plus tard ne comportait que de la vancomycine et était précédée d'une seconde biopsie, revenue négative sur le plan bactériologique dans tous les cas. La concentration vitréenne en antibiotiques atteignait à ce moment chez tous les patients un niveau satisfaisant. Ces éléments confirment doublement et de façon objective l'efficacité du protocole thérapeutique utilisé pour ces endophtalmies.