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Semaine du 3 au 9 décembre 2001

La maladie de Von Hippel Lindau (Surv Ophthalmol 2001 ; 46(2) : 117-42, AD Singh et al)
La maladie de Von Hippel Lindau (VHL) concerne environ un sujet pour 40000 naissances vivantes. Sa manifestation la plus fréquente est ophtalmologique : c'est l'hémangiome capillaire rétinien. Selon les cas, il peut être traité par laser, cryothérapie, radiothérapie ou être simplement surveillé. Différentes lésions extra-oculaires peuvent se rencontrer, et parmi elles des hémangiomes du système nerveux central, des kystes ou carcinomes rénaux, des kystes ou adénomes pancréatiques, des phéochromocytomes. L'espérance de vie des sujets atteints peut être améliorée par un dépistage et un traitement précoces de la maladie. On a récemment progressé dans la connaissance des aspects génétiques du VHL, dont la transmission, autosomale dominante à pénétrance élevée, est due à un gène situé sur le chromosome 3. Tous les aspects de la maladie sont développés dans cet article.

Chirurgie de la cataracte et anxiété : une étude pilote (J Cataract Refract Surg 2001 ; 27(10) : 1651-5, PS Foggitt)
Toute intervention chirurgicale peut être source d'inquiétude pour les opérés. Afin d'évaluer le niveau d'anxiété lié à une phaco-exérèse, 108 patients ont été interrogés, en distinguant les périodes, pré-, per- et post-opératoires, et le premier oeil opéré du deuxième. Une échelle visuelle analogique a été utilisée pour mesurer la quantité de stress relative à cette intervention. En moyenne, le temps pré-opératoire a été vécu comme plus anxiogène que le jour de l'intervention et que la consultation de contrôle, sans qu'objectivement les scores sur l'échelle visuelle analogique ne diffèrent significativement entre les 3 phases. Au total, l'anxiété qui entoure la chirurgie de la cataracte ne semble pas être de même intensité selon qu'on opère le premier ou le deuxième oeil, mais reste, d'après les auteurs, modérée.

Phacoémulsification sans anesthésie ou sous anesthésie topique, avec ou sans complément intra-camérulaire : une étude randomisée (J Cataract Refract Surg 2001 ; 27(10) : 1643-50, SK Pandey et al)
En cours de phacoémulsification avec incision cornéenne, les niveaux de douleur et de confort ont été comparés selon qu'il n'y avait pas d'anesthésie, une anesthésie topique simple, ou une anesthésie topique complétée d'une anesthésie intra-camérulaire. La douleur per-opératoire a été évaluée de 0 à 10, on a tenu compte du vécu et de la durée de l'intervention, de la gêne due à la lumière du microscope opératoire et du stress du chirurgien. Un protocole d'anesthésie complémentaire était prévu en cas de douleur intolérable, mais n'a pas été utile. Dans cette série, l'absence d'anesthésie a semblé tolérable. Précisons que les chirurgiens étaient très entraînés, que les patients pusillanimes ou de faible niveau culturel ont été exclus, ainsi que les noyaux durs, les chambres antérieures étroites et les faibles dilatations pupillaires. Les auteurs concluent bien sûr que cette méthode ne peut s'adresser qu'à des patients et des chirurgiens sélectionnés !

Infections de l'orbite et de sa région (Curr Opin Ophthalmol 2001 ; 12(5) : 335-41, JL Tovilla-Canales et al)
Cet article fait le point sur les infections orbitaires et péri-orbitaires. Capables de se propager au globe oculaire et de se compliquer d'endophtalmie, elles peuvent provoquer la perte de l'oeil. Les causes habituelles en sont les traumatismes, les infections cutanées de voisinage et les sinusites. Au cours des années 1990, la présentation de ces infections s'est modifiée, tant sur le plan épidémiologique que bactériologique, avec apparition de tableaux cliniques trompeurs. Pour ne pas risquer de méconnaître le diagnostic, des examens complémentaires (échographie, scanner et IRM) peuvent être nécessaires, et d'autant plus utiles qu'une prise en charge précoce peut éviter les complications oculaires. Certains cas se soldent parfois par une éviscération, voire une énucléation, dont les résultats chirurgicaux se sont améliorés grâce aux techniques et matériaux modernes.

Traitement des dermoïdes du limbe par kératoplastie lamellaire (Ophthalmology 2001 ; 108(10) : 1858-67, JA Scott et al)Douze kystes dermoïdes (ou choristomes) du limbe ont été traités par kératoplastie lamellaire. Les auteurs présentent leurs résultats. La plupart des dermoïdes étaient uniques et situés en temporal inférieur, mais un oeil avait développé 2 kystes. Un bilan ophtalmologique complet a précédé les interventions. La surveillance post-opératoire moyenne atteignait presque 2 ans et comportait en particulier : l'analyse des modifications induites de la réfraction, l'état de l'interface cornéenne et du greffon et le décompte des épisodes de rejet. Dans 8 cas sur 11, le résultat esthétique a été jugé au moins satisfaisant, dans 9 cas l'acuité visuelle était stable, voire améliorée, 2 yeux déjà opérés auparavant se sont compliqués de néovascularisation, et un greffon s'est infecté et opacifié. Bien qu'aucune modification significative de la réfraction n'ait été enregistrée les auteurs conseillent d'utiliser cette méthode avec prudence.

Le verre scléral aujourd'hui et sa prescription (Les cahiers d'ophtalmologie 2001 ; 53 : 26-28, G Fournier)
Du fait des progrès de la contactologie, il est possible à l'heure actuelle de corriger presque toutes les amétropies. Pourtant, lorsque tous les autres moyens correctifs ont échoué, il reste quelques applications réservées au verre scléral. Celui-ci peut-être utile en particulier sur certains kératocônes, certaines kératoplasties et à la suite de certains traumatismes oculaires. Après avoir rappelé l'histoire du verre scléral, apparu à la fin du 19ème siècle, l'auteur en détaille les différents types, les indications et les règles d'adaptation et de prescription. Comme pour tout dispositif en contact avec l'oeil, une surveillance ophtalmologique ainsi qu'une remise en état réguliers sont indispensables.

Phacoémulsification sur pseudoexfoliation capsulaire : intérêt des anneaux intra-capsulaires (J Cataract Refract Surg 2001 ; 27(10) :1620-8, S Bayraktar et al)
En cas de cataracte sur pseudo-exfoliation capsulaire (PEC), la mise en place systématique d'un anneau intra-capsulaire avant phacoémulsification est-elle utile ? Pour le savoir, 2 groupes de 39 patients comparables en âge, sexe, type de cataracte, iridodonésis, longueur axiale, acuité visuelle et pression intra-oculaire (PIO), ont été confrontés. Les uns ont reçu en per-opératoire un anneau, les autres pas. Les taux de désinsertion zonulaire, rupture capsulaire, d'implantation dans le sac, issue de vitré, oedème cornéen, de réaction fibrineuse de chambre antérieure ont été comparés, ainsi que les acuités visuelles et les PIO. L'analyse des résultats a montré que, dans cette série, l'utilisation préventive d'un anneau intracapsulaire avait permis de diminuer le risque de désinsertion zonulaire per-opératoire, d'augmenter le nombre d'implants placés dans le sac et d'améliorer l'acuité visuelle sans correction en post-opératoire.

Autres localisations tumorales après rétinoblastome (Ophthalmology 2001 ; 108(10) : 1868-76, DH Abramson et al)
Plus de 1500 patients traités pour rétinoblastome, et suivis pendant plusieurs années par un centre d'oncologie ophtalmologique, ont participé à cette étude rétrospective. Parmi eux, 211 ont développé une seconde tumeur maligne extra-oculaire, et 142 sont décédés à ce stade de l'histoire de la maladie. Les dossiers des survivants ont été analysés, à la recherche d'une 3ème (28 cas), 4ème (6 cas) et 5ème tumeur (2 cas). Tous les malades qui ont eu au moins 3 tumeurs avaient reçu une radiothérapie pour leur rétinoblastome. La plupart de ces tumeurs était cutanée, osseuse ou s'est développée au dépend des tissus mous la tête. Ainsi les patients atteints d'un 2ème cancer après avoir survécu à un rétinoblastome ont-ils des risques d'en développer d'autres. Les troisièmes tumeurs et plus ont, selon ce travail, des caractéristiques communes (âge de survenue, localisation) avec la deuxième.

Tacrolimus et greffe de cornée (Ophthalmology 2001 ; 108(10) : 1838-44, CM Sloper et al)
Le Tacrolimus (FK506), immuno-modulateur, a-t-il sa place dans la prévention du rejet de greffe de cornée ou de limbe dans les situations à risques ? Pour le savoir, 17 patients (soit 23 greffes) ont reçu ce traitement par voie systémique après l'intervention. Le protocole est détaillé. Quinze d'entre eux avaient une néovascularisation cornéenne stromale atteignant au moins 2 quadrants, 6 avaient un déficit des cellules souches limbiques et 6 un glaucome, mais tous avaient déjà été opérés au moins une fois de kératoplastie. Le suivi moyen a duré 2 ans, au cours desquels les épisodes de rejet et leur évolution ont été étudiés. Ils sont détaillés dans l'article. Selon ces résultats, il semble qu'après greffe de cornée et de limbe, le Tacrolimus ait un intérêt dans la prévention du rejet, particulièrement sur les yeux les plus à risque.

Syndromes irido-cornéo-endothéliaux et glaucome : résultats à long terme de la chirurgie (Ophthalmology 2001 ; 108(10) : 1789-95, EA Doe et al)
Les syndromes irido-cornéo-endothéliaux (ICE : syndromes de Chandler et de Cogan Reese, atrophie essentielle de l'iris) peuvent se compliquer d'un glaucome de gravité variable. L'étude a porté sur l'évolution à long terme des glaucomes opérés de 26 patients atteints d'ICE dont voici le détail : 5 trabéculectomies avec antimitotiques, 7 trabéculectomies avec antimitotiques suivies de la mise en place d'un implant de drainage de l'humeur aqueuse, et 14 implants de drainage seuls. Le suivi post-opératoire a porté sur les résultats visuels, pressionnels et le nombre de traitements anti-glaucomateux encore nécessaires, dont les interventions ultérieures. Selon ce travail, il est possible de stabiliser un glaucome sur ICE, mais de multiples traitements sont souvent indispensables.