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Semaine du 26 novembre au 2 décembre 2001

Xanthogranulome juvénile et uvéite : à propos d'un cas (Surv Ophthalmol 2001 ; 46(2) : 164-71, E Zamir et al)
Le xanthogranulome juvénile (XGJ) est une maladie tumorale bénigne cutanée et ophtalmologique rare du jeune enfant, dont les lésions sont surtout composées d'histiocytes. Différentes manifestations oculaires sont possibles : uvéite, hétérochromie irienne, hyphéma, glaucome secondaire et exceptionnellement atteinte du segment postérieur. La perte de l'oeil est possible. Le cas d'un enfant de 2 ans est rapporté, qui présentait une uvéite chronique, résistante aux traitements, sans localisation systémique. L'oeil atteint était douloureux et, en l'absence de perception lumineuse, a dû être énucléé. L'examen anatomo-pathologique (microscopie optique, électronique et immuno-histo-chimie) de la pièce d'exérèse a permis le diagnostic de XGJ. L'infiltration histiocytaire diffuse intéressait la totalité des segments antérieur et postérieur. Les diagnostics positifs et différentiels sont détaillés et discutés.

Rétinopathie pigmentaire et cataracte : un cas de contraction du rhexis malgré un anneau intra-capsulaire (J Cataract Refract Surg 2001 ; 27(10) : 1691-4, RR Sudhir et al)
Le cas d'un patient de 56 ans porteur d'une rétinopathie pigmentaire et opéré de cataracte est rapporté. En présence d'un noyau dur et d'une laxité zonulaire, une extraction extra-capsulaire a été réalisée après mise en place d'un anneau intracapsulaire. En post-opératoire une fibrose capsulaire sévère s'est développée, avec contraction du rhexis aboutissant au 4ème mois au décentrement de l'implant en PMMA. Une capsulotomie antérieure par laser YAG a donc du être réalisée pour éviter la luxation de l'implant et réduire les forces de traction sur la zonule. Elle a donné de bons résultats. Les auteurs mettent en garde contre ce type de complications et conseillent, après phacoexérèse, une surveillance particulièrement attentive des yeux atteints de rétinopathie pigmentaire.

Complications du LASIK : causes, prise en charge et prévention (Surv Ophthalmol 2001 ; 46(2) : 95-116, SA Melki et al)
Le LASIK en tant que procédure chirurgicale d'évolution rapide, peut aussi s'accompagner d'un certain nombre d'effets indésirables ou de complications, de différents ordres. Parmi eux on compte, par exemple, les problèmes liés au capot cornéen, l'invasion épithéliale, les ectasies cornéennes, les insuffisances de résultats réfractifs, l'astigmatisme irrégulier, le décentrement de la zone de photo-ablation, les baisses d'acuité visuelle, les kératites infectieuses ou les kératites lamellaires diffuses. Pour que les chirurgiens soient mieux à même de faire face à ces événements, et pour assurer aux opérés les meilleurs résultats visuels, les auteurs proposent une revue complète de ces complications, en développant leurs causes, leurs traitements et les moyens de les éviter.

Kératoplastie lamellaire : précision de la dissection cornéenne sur chambre antérieure artificielle (J Cataract Refract Surg 2001 ; 27(10) : 1679-87, A Behrens et al)
Les auteurs ont cherché à vérifier la précision de la dissection des cornées des donneurs en vue d'une kératoplastie lamellaire. La technique utilisait une chambre antérieure artificielle comme support et un microkératome manuel. Les prélèvements (47 en tout) qui pouvaient avoir 3 épaisseurs (180, 300 ou 360 microns) et 3 diamètres différents (7, 8 et 9 mm) ont été examinés par planimétrie et pachymétrie. Au total, l'épaisseur réelle du lenticule était d'autant plus proche de l'épaisseur désirée que le prélèvement était fin et 80% des greffons avaient un diamètre réel assez voisin du diamètre souhaité. La précision de dissection était meilleure pour le sous-groupe de 8 mm de diamètre. Ce travail montre que la fiabilité de ce système de découpe des greffons pour kératoplastie lamellaire varie avec la taille souhaitée du lenticule.

Blocage pupillaire après une vitrectomie/silicone sur yeux phakes et pseudophakes. (Am J Ophthalmol 2001 ; 132(3) TL Jackson et al) {TimJackson@hotmail.com}
Le risque de blocage pupillaire après vitrectomie et injection de silicone est une complication bien connue chez les aphakes, mais peut aussi se voir sur des yeux phakes ou pseudophakes. Pour le démontrer, les auteurs ont repris sur 3 ans, les dossiers de patients opérés dans 3 centres différents. Ils ont dénombré 7 blocages pupillaires sur yeux phakes et un sur un oeil pseudophake, survenus au cours des 3 premiers mois post-opératoires (de J1 à J90). A chaque fois, l'hypertonie oculaire qui en résultait était sévère : comprise entre 36 et 70 mmHg. Chez quelques patients, l'iridotomie au laser Yag, supérieure ou inférieure, a pu faire baisser transitoirement la pression intra-oculaire, mais finalement l'ablation de silicone s'est imposée dans tous les cas. Une atonie irienne, constatée sur 5 yeux, pourrait avoir favorisée la survenue du blocage pupillaire.

Dystrophie maculaire « Stargart-like » autosomale dominante (Surv Ophthalmol 2001 ; 46(2) : 149-63, LA Donoso et al)
La dystrophie maculaire « Stargart-like » autosomale dominante est l'une des dégénérescences maculaires qui se manifestent le plus tôt dans la vie. Cliniquement, on observe dès les premiers stades une baisse d'acuité visuelle ainsi que des zones d'atrophie maculaire. Les taches jaunes peuvent être absentes du pôle postérieur. L'étude de familles atteintes a permis d'associer sa transmission au chromosome 6 et on a récemment identifié le gène causal. Celui-ci est également impliqué dans le métabolisme des acides gras, et pourrait l'être dans la DMLA, ce qui est très intéressant étant donné le problème de santé publique que représente la DMLA. Les auteurs font le point sur les aspects cliniques, génétiques et généalogiques de la dystrophie « Stargart-like » autosomale dominante, au travers une revue de la littérature la plus récente.

Nyctalopie et antiquité (Ophthalmology 2001 ; 108(10): 1917-21, D Brouzas et al) brouzas@yahoo.com
La nyctalopie est actuellement définie comme la faculté de voir la nuit, comme c'est le cas chez certains animaux. Les auteurs ont cherché à remonter aux origines de ce mot à travers les manuscrits des littératures médicales grecque, latine et byzantine, sur une période de plusieurs siècles : du 5ème avant JC au 7ème après JC. En fait, les médecins avaient défini la nyctalopie comme un déficit de la vision nocturne, observé le plus souvent dans le cadre d'une carence en vitamine A. L'emploi de ce mot dans le sens qui lui est donné de nos jours n'apparaît pas avant le 2ème siècle après JC. Cette évolution est commentée, et le retour de la nyctalopie à sa définition initiale est proposé.

Comportement des implants  vis à vis de l'huile de silicone (J Cataract Refract Surg 2001 ; 27(10) : 1662-9, SN Arthur et al)
Chez les patients porteurs de maladies vitréo-rétiniennes, et donc susceptibles d'être opérés, le choix de l'implant de chambre postérieure (ICP) en cas de phacoexérèse mérite d'être réfléchi. Dans cette intention, les auteurs ont testé in vitro le comportement de 5 groupes d'implants (44 en tout) vis à vis de l'huile de silicone. Le degré d'adhérence entre ces différents matériaux (acrylique hydrophile, PMMA hépariné ou non, silicone hépariné ou non) et le silicone a été étudié. Selon ce travail, les ICP de type hydrophile ont moins d'affinité avec l'huile de silicone que les hydrophobes. Cette affinité est majeure pour les ICP en silicone standards et semble réduite pour les ICP silicone héparinés par rapport aux PMMA héparinés. Sur les yeux à risque vitréo-rétinien, les auteurs estiment préférable d'utiliser un ICP en silicone hépariné ou un acrylique hydrophile, ce qui laisse le choix au chirurgien.

Anneaux intra-cornéens (INTACS) et faible myopie : un travail de l'American Academy of Ophthalmology (Ophthalmology 2001 ; 108(10) : 1922-8, CJ Rapuano et al)
Au travers d'une revue de la littérature et d'essais cliniques de phase II et III (454 interventions chirurgicales), les auteurs font le point sur les connaissances actuelles à propos des INTACS (indications, technique opératoire, résultats, complications). Selon cette synthèse, à un an 3/4 des yeux avaient une acuité visuelle sans correction au moins égale à 20/20, alors que le taux de complications n'ayant pas entraîné de séquelles était de 11%. Le taux de complications plus sévères excédait légèrement les 1%. A l'heure actuelle, cette technique de chirurgie réfractive s'adresse à des myopies comprises ente -1 et -3 Dioptries, si l'astigmatisme n'excède pas une Dioptrie. Toutefois des études complémentaires sont nécessaires pour connaître l'évolution des yeux opérés à long terme et comparer ces résultats à ceux du LASIK et de la PKR.

Chirurgie du ptosis par suture réglable (Ophthalmology 2001 ; 108(10) : 1889-92, MA Meltzer et al)
Une technique chirurgicale destinée au traitement des ptosis par suspension grâce à un fil de soie 5-0 est exposée dans l'article. Les critères d'inclusion des ptosis (51 en tout) dans cette étude rétrospective sont détaillés. Les ptosis variables en particulier en ont été exclus. La tension exercée par la suture était réajustée au cours des 4 premiers jours post-opératoires, puis fixée définitivement. Le suivi, basé sur la hauteur de la paupière supérieure variait de 3 à 31 mois. Dans aucun cas, le résultat obtenu ne différait de plus de 1mm du résultat souhaité, et aucune récidive à long terme n'a été constatée. Cette technique peut aisément être associée à d'autres types de chirurgie palpébrale comme les blépharoplasties. Elle est particulièrement intéressante dans les cas où le niveau idéal de la paupière supérieure est difficile à déterminer en pré-opératoire ou lorsque le risque d'exposition cornéenne est important.