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Semaine du 5 au 11 novembre 2001

Prise en charge et pronostic du carcinome palpébral à cellules de Merkel (Ophthalmology 2001 ; 108(9) : 1575-9, GB Peters et al)
Le carcinome à cellules de Merkel est une tumeur maligne cutanée rare qui atteint parfois les paupières et qui peut disséminer localement ou à distance. Au cours de ce travail rétrospectif, les dossiers de 14 malades ont été repris pour étudier l'histoire de la maladie, la présentation clinique, l'évolution à long terme (suivi moyen supérieur à 2 ans et demi), le traitement mis en oeuvre et la morbi-mortalité associée à cette tumeur. Dans cette série, seuls 2 malades ont bénéficié d'un traitement adjuvant (radiothérapie, curage ganglionnaire et/ou chimiothérapie) en plus de la chirurgie, et parmi les 3 patients dont le carcinome a récidivé, aucun n'en avait eu. Un malade est décédé suite à une dissémination métastatique. Les auteurs concluent qu'en cas de carcinome palpébral à cellules de Merkel, l'utilisation d'un traitement adjuvant à la chirurgie mérite d'être discutée tout en tenant compte de sa toxicité potentielle.

Inflammation intraoculaire après aspiration per-opératoire des cellules épithéliales cristalliniennes (J Cataract Refract Surg 2001 ; 27(9) : 1380-5, AJ Amon et al)
Soixante patients opérés de cataracte liée à l'âge par phacoémulsification avec incision cornéenne temporale ont été inclus dans cette étude prospective, puis trois groupes ont été constitués. Dans un groupe, les cellules épithéliales cristalliniennes ont été aspirées en totalité en fin d'intervention, dans un autre, elles n'ont été aspirées que dans l'hémi-sac capsulaire nasal et dans le dernier, elles ont été laissées en place. L'inflammation de chambre antérieure, mesurée par laser flare meter, a été comparée dans les 3 groupes avant l'intervention puis à J1, J3, J7, J14, J28, aux 3ème, 6ème, 12ème et 24ème mois. A aucun moment, les valeurs n'ont différé significativement, et dans tous les cas, la barrière hémato-aqueuse était quasiment restaurée au bout d'un mois. Ainsi dans ce travail l'aspiration per-opératoire des cellules épithéliales cristalliniennes n'a pas eu d'influence sur l'inflammation intra-oculaire post-opératoire.

Anesthésie topique et sédation versus rétro - ou péri-bulbaire pour la chirurgie de la cataracte : un essai prospectif randomisé (J Cataract Refract Surg 2001 ; 1372-9, H Kallio et al)
Ce travail a inclus 317 yeux de 291 patients opérés de cataracte et répartis en 3 groupes par randomisation pour recevoir soit une anesthésie topique seule, soit une topique associée à une sédation par voie intraveineuse, soir enfin une rétro- ou une péri-bulbaire. La comparaison a porté sur la douleur per-opératoire, estimée sur une échelle de 0 à 10, les complications ou événements indésirables relevés pendant l'intervention et une semaine après, ainsi que sur l'acuité visuelle post-opératoire. Aucune différence significative n'a été mise en évidence entre les 3 groupes, mais les chirurgiens ont rapporté un confort significativement meilleur sous rétro ou péribulbaire, alors que les patients dont les 2 yeux ont été opérés ont semblé préférer l'anesthésie topique combinée à la sédation intraveineuse plutôt que l'injection rétro- ou péri-bulbaire.

Clignement excessif chez l'enfant (Ophthalmology 2001 ; 108(9) : 1556-61, DK Coats et al) {dcoats@bcm.tmc.edu}
Cet article expose les causes du clignement excessif chez l'enfant à partir de 99 cas de patients de moins de 16 ans, examinés après étude des antécédents et de l'histoire de la maladie. L'anomalie était bilatérale 9 fois sur 10 et intéressait 2 garçons pour une fille. Les étiologies étaient, par ordre de fréquence, des lésions du segment antérieur et/ou des paupières, des tics, des anomalies de réfraction non corrigées, une exotropie intermittente ou un trouble psychologique. Les antécédents neurologiques, présents chez 22% des enfants, n'étaient pas toujours responsables du symptôme. Il est précisé que 6% des patients avaient une maladie menaçant le pronostic visuel et 4% le pronostic vital. Selon les auteurs, la cause du clignement excessif chez l'enfant, le plus souvent bénigne, peut être retrouvée grâce à un interrogatoire et un examen clinique détaillés, les explorations neuro-radiologiques étant inutiles.

Sclérectomie profonde et implant collagène en cas de glaucome sur myopie forte (J Cataract Refract Surg 2001 ; 27(9) : 1410-7, M. Hamel et al)
Vingt et un yeux myopes forts porteurs d'un glaucome primitif ou secondaire résistant aux traitements médicaux, ont été inclus dans ce travail prospectif et opérés de sclérectomie profonde avec mise en place d'un implant collagène. Les critères d'exclusion étaient : l'allergie connue au collagène, une cataracte dense associée, des antécédents de chirurgie oculaire ou de trabéculoplastie datant de moins de 6 mois. Au cours d'un suivi moyen de 44 mois, les mesures d'acuité visuelle, de pression intra-oculaire (PIO), les examens biomicroscopiques et les champs visuels ont été très régulièrement pratiqués. Quatre ans après l'intervention 81% des yeux avaient une PIO inférieure à 21mmHg avec ou sans traitement anti-glaucomateux complémentaire. Les auteurs concluent que la sclérectomie profonde avec implant collagène est relativement efficace et se complique peu chez le myope fort.

Dacryocystorhinostomie (DCR) en cas d'obstruction du canal lacrymo-nasal chez l'enfant (Ophthalmology 2001 ; 108(9) : 1562-4, EA Barnes et al)
Les cas de 121 enfants opérés de dacryocystorhinostomie (134 interventions) entre 1987 et 1999 ont été revus pour cette étude. La technique chirurgicale, utilisée par des chirurgiens spécialistes et entraînés, est décrite. Plus de la moitié des enfants ont été pris en charge en ambulatoire (hôpital de jour) et 7 ont eu une DCR bilatérale d'emblée. Trois enfants étaient trisomiques, 5 avaient des malformations faciales et 2 souffraient de maladies générales. Pour tous les patients, les symptômes ont régressé en post-opératoire et ont totalement disparu dans 96% des cas. De rares complications ont été notées : 3 infections locales d'intensité modérée toutes résolutives sous antibiothérapie systémique et un granulome sur fil de suture. Ainsi, il semble que pour des chirurgiens expérimentés les DCR chez l'enfant puissent être bilatérales d'emblée et réalisées en ambulatoire sans que la morbidité liée à l'intervention n'augmente.

Traitement de l'amblyopie par occlusion : résultats à long terme (Ophthalmology 2001 ; 108(9) : 1552-5, H Leiba et al) {leibalLA@tel-aviv.gov.il}
Lorsqu'une amblyopie unilatérale est traitée par occlusion dans l'enfance, les bons résultats visuels persistent-ils à l'âge adulte? C'est ce qu'ont voulu savoir les auteurs qui ont suivi 54 patients en moyenne 21,5 ans après l'arrêt du traitement, c'est à dire après l'âge de neuf ans. La meilleure acuité visuelle corrigée (MAVC) était en moyenne de 20/35 à la fin de la rééducation et de 20/34 lors du dernier examen ophtalmologique en 1999. Ainsi, au terme de l'étude, la MAVC était stable ou améliorée plus de 20 ans après la fin du traitement de l'amblyopie, confirmant l'intérêt et l'efficacité de l'occlusion.

Exérèse de tumeurs uvéales (Br J Ophthalmol 2001 ; 85(10) : 1213-9, DH Char et al) {devron@tumori.org}
Cette étude prospective a inclus 138 yeux atteints de tumeurs de l'uvée, dont 105 ont pu bénéficier d'un traitement chirurgical conservateur, suivis en moyenne 6 ans. Parmi ces tumeurs, 14 atteignaient l'iris, 57 l'iris et le corps ciliaire, 18 le corps ciliaire seul, 49 la choroïde et on comptait 125 mélanomes malins... Un traitement conservateur a été possible dans un peu plus de 3/4 des cas. Les limites de résection avaient alors d'autant plus de chances de se trouver en zone saine que la tumeur était plus antérieure et plus de la moitié des acuités visuelles post-opératoires étaient au moins égales à 20/40. La tumeur des 8 patients qui ont développé des métastases envahissait la choroïde. D'après ce travail le traitement chirurgical conservateur des tumeurs de l'uvée ne semble pas altérer le pronostic vital et les résultats visuels en cas de tumeur volumineuse et postérieure paraissent meilleurs que ceux de la radiothérapie seule.

Maladie de Wegener de l'orbite et des annexes : une étude australienne (Ophthalmology 2001 ; 108(9) : 1535-43, TL Woo et al)
A partir de 29 cas de granulomatose de Wegener atteignant l'orbite et/ou les annexes, les auteurs passent en revue les diverses manifestations possibles de la maladie : masse ou douleur orbitaire, exophtalmie, larmoiement, obstruction du canal lacrymo-nasal, troubles oculo-moteurs, inflammation palpébrale, érosion osseuse ou baisse d'acuité visuelle. Deux cas de fistule lacrymale ont été observés, alors que cette complication est considérée comme rare. Les anticorps anti-cytoplasme de polynucléaires neutrophiles (ANCA), positifs dans 52% des cas, étaient présents 9 fois sur 10 en cas d'atteinte systémique, mais dans moins d'1/3 des atteintes limitées. Ainsi pour bien prendre en charge la maladie de Wegener, il faut en connaître tous les aspects cliniques et biologiques possibles.

Paralysie bilatérale du nerf pathétique révélatrice d'un carcinome bronchique métastasé (Am J Ophthalmol 2001 ; 132(4) : 593-4, C Mielke et al)
Le cas d'un patient de 56 ans, sans antécédent traumatique, venu consulter pour paralysie bilatérale de la IVème paire crânienne est rapporté. Une IRM cérébrale a été réalisée en urgence et a mis en évidence une lésion d'allure secondaire du tronc cérébral, au niveau de la zone de décussation des nerfs pathétiques. Des explorations radiologiques complémentaires thoraciques, abdominales et pelviennes ont été demandées et ont permis de découvrir la tumeur primitive, soit un carcinome bronchique. Cette observation montre qu'en l'absence de contexte traumatique, une paralysie bilatérale du IVème nerf crânien peut être due au développement d'une métastase dans la fosse postérieure, auquel cas un bilan à la recherche du cancer primitif doit être débuté.