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Semaine du 15 au 21 octobre 2001

Estimation objective du "haze" et retentissement visuel après PhotoKératectomie Réfractive (PKR) (Am J Ophthalmol 2001 ; 132(2) : 204-10, C. Van de Pol et al) {www.ajo.com} {corina.vandepol@se.amedd.army.mil}
Après PKR, des opacités cornéennes transitoires à type de haze peuvent apparaître. Dans ce travail prospectif, 44 yeux ont été examinés avant puis 1, 3, 6 et 12 mois après l'intervention. Sept sujets témoins avaient eu un LASIK ou une pose d'anneaux intracornéens, non générateurs de haze. Un prototype de "hazemeter" a été utilisé, qui a permis des mesures précises du haze, dont le retentissement visuel a été évalué par 2 tests à fort et faible contrastes. Le haze, maximal 1 mois après la PKR, était responsable d'une diminution des performances aux 2 tests, et disparaissait dans environ 8 cas sur 10 au bout de 10 4 mois. Selon les auteurs, le haze intervenait pour 50% dans la baisse visuelle en post-opératoire précoce, alors que d'autres facteurs, en particulier liés à la topographie cornéenne, pouvaient compromettre les résultats fonctionnels à plus long terme.

Sclérotomies avec ou sans suture : une étude comparative en UBM (Ultrasound BioMicroscopy) (Am J Ophthalmol 2001 ; 132(2) : 172-7, AK Kwok et al) {www.ajo.com} {kwokkh@ha.org.hk}
Vingt-cinq patients opérés de vitrectomie trois voies par la pars plana ont été inclus dans l'étude. Chez 16 d'entre eux, les sclérotomies ont été suturées en fin d'intervention, les 9 autres patients ayant été laissés sans suture. Pour comparer le taux d'incarcération vitréenne dans les incisions et leur sévérité, les yeux opérés ont été examinés en UBM une semaine avant la chirurgie puis en post-opératoire à une, 2, 3, 4 semaines, et 2, 3 et 6 mois. Le pourcentage d'incarcération vitréenne dans les sclérotomies était identique dans les 2 groupes (soit respectivement 85,4% et 85,2%) ainsi que leur sévérité, estimée sur une échelle de 0 à 3. La seule différence significative mise en évidence concernait les rétinopathies diabétiques proliférantes. Au cours de la surveillance, aucune modification de l'aspect des incarcérations vitréennes ni complications qui pourraient leur être attribuées n'ont été relevées.

Deux aspects de dystrophie cornéenne dus à la mutation BIG-H3 R124H homozyote (Am J Ophthalmol 2001 ; 132(2) : 211-6, H Watanabe et al) {www.ajo.com} {watanabe@ophthal.med.osaka-u.ac.jp}
Huit patients homozygotes pour la mutation BIG-H3 R124H et porteurs d'une dystrophie cornéenne ont été examinés. La moitié d'entre eux présentait des opacités cornéennes de type I : confluentes et d'aspect moucheté dans le stroma antérieur, déjà décrites par de précédents travaux comme étant en liaison avec la mutation étudiée. Dans les autres cas, des opacités réticulées (type II) ont été observées dans le stroma antérieur, ce qui, à la connaissance des auteurs n'avait encore jamais été décrit dans ce contexte. De plus, ce second aspect a été rencontré chez des sujets tous originaires d'une même région du Japon. Ce travail met en évidence deux phénotypes différents de maladie cornéenne pour la même mutation et montre que d'autres facteurs, génétiques ou environnementaux, interviennent probablement dans l'apparition de la dystrophie.

Traitement par PKT (PhotoKératectomie Thérapeutique) des kératopathies bulleuses douloureuses : comparaison entre différentes profondeurs de photoablation(Br J Ophthalmol 2001 ; 85(8) : 912-5, R Maini et al)
Des patients porteurs d'une kératopathie bulleuse douloureuse avec mauvais pronostic visuel ont été traités par PKT. Après grattage manuel de l'épithélium cornéen, la photoablation a été superficielle dans le premier groupe (8 yeux), intermédiaire dans le second (5 yeux) et profonde (intéressant 25% de l'épaisseur cornéenne) dans le troisième (24 yeux). Le suivi moyen était de 6,5 mois, les extrêmes allant de 1 à 24 mois, et le résultat a été jugé sur la régression de la douleur et l'utilisation éventuelle d'un complément de traitement. Dans cette série, c'est la PKT profonde qui a permis de mieux contrôler la douleur, en dépit de quelques complications : une uvéite antérieure aiguë au neuvième mois, 2 ulcérations persistantes, dont une s'est compliquée d'infection bactérienne récidivante, 3 "gènes" persistantes et une douleur résistante au traitement justifiant le recours à une kératoplastie transfixiante.

Anomalies microvasculaires rétiniennes et hypertension (Surv Ophthalmol 2001 ; 46(1) : 59-80, TY Wong et al)
Les anomalies microvasculaires rétiniennes, comme les rétrécissements artériolaires ou le signe du croisement artério-veineux, sont dues, entre autres, à l'hypertension artérielle et à l'âge. Les études épidémiologiques montrent qu'elles sont présentes chez 2 à 15% de la population générale non diabétique et qu'elles reflètent non seulement le niveau de pression artérielle présent, mais aussi passé. Il existe des arguments pour dire que la survenue d'accidents vasculaires cérébraux (AVC) est associée à la présence d'anomalies microvasculaires du fond d'oeil. Ainsi, quantifier ces anomalies grâce aux techniques modernes d'imagerie pourrait permettre d'évaluer le risque d'AVC chez un patient donné. Par contre, aucune association avec l'athérosclérose, les cardiopathies ischémiques ni la mortalité cardiovasculaire n'a pu être mise en évidence. Les auteurs font le point sur ce sujet.

Phacoémulsification après greffe de moelle allogénique (Ophthalmology 2001 ;108(9) : 1682-7, M Balaram et al)
Après greffe de moelle allogénique, certains malades développent une cataracte. Pour évaluer la phacoémulsification dans ce contexte, les dossiers de 19 patients (34 yeux) ont été revus. Dans de nombreux cas, il existait une maladie du greffon contre l'hôte (GVH) atteignant la glande lacrymale avec hyposécrétion pouvant retentir sur l'épithélium cornéen. Le traitement pré-opératoire pouvait associer des larmes artificielles, un pansement occlusif et différents immunosuppresseurs. Diverses complications post-opératoires ont été observées : élévation de la pression intra-oculaire, aggravation du syndrome sec, amincissement cornéen, récidive de la GVH à l'arrêt des immunosuppresseurs, cataracte secondaire. La quasi totalité des yeux ont récupéré une acuité visuelle au moins égale à 20/30. La phacoémulsification semble donc efficace dans cette indication, à condition de dépister et traiter les maladies oculaires associées.

Anesthesie intra-camérulaire : un travail de "l'American Academy of Ophthalmology" (Ophthalmology 2001 ; 108(9) : 1704-10, CL Karp et al)
S'appuyant sur une revue des publications de 1968 à l'an 2000, les auteurs établissent des recommandations pour l'emploi de l'anesthésie intra-camérulaire (AIC), dont l'efficacité n'est pas admise par tous. Au travers des différentes études on constate que la lidocaïne à 1% sans conservateur est bien tolérée par l'endothélium cornéen mais devient toxique à des concentrations plus élevées, que lidocaïne et bupivacaïne peuvent induire des modifications de l'électro-rétinogramme, et qu'il n'existe pas de protocole idéal pour utiliser l'AIC. Dans ces conditions, l'anesthésie topique seule ayant une efficacité reconnue, il est conseillé de ne recourir à l'AIC qu'en complément du topique pour améliorer le contrôle de la douleur si besoin, et de bien réfléchir en pré-opératoire au type d'anesthésie à proposer à chaque opéré. Si à court terme l'AIC semble être sans danger, ses effets à long terme ne sont pas connus.

Implant de chambre postérieure (ICP) après rupture capsulaire : une étude en biomicropie par ultrasons (UBM) (J Cataract Refract Surg 2001 ; 27(9) : 1423-7, N Loya et al)
Quelle est la situation exacte d'un ICP après chirurgie de la cataracte compliquée de rupture capsulaire, alors que l'intention du chirurgien était de l'insérer dans le sulcus ? Cette étude rétrospective portant sur 36 yeux opérés d'extraction extra-capsulaire du cristallin donne des éléments de réponse. La position des ICP, non suturés et mis en place sur les reliquats capsulaires, a été étudiée par UBM. Dans 47% des cas, les 2 haptiques se trouvaient dans le sulcus alors que dans 42% des cas si un haptique était dans le sulcus, l'autre était en fait dans le sac ou ailleurs. Dans cette série, au cours d'un suivi de 1 à 6 ans, peu de complications ont été déplorées, un seul oeil ayant dû être réopéré à la suite d'une luxation de l'ICP. Ainsi l'UBM montre que plus de la moitié des ICP ne sont pas dans le sulcus en cas de rupture capsulaire per-opératoire.

Opacification de la capsule postérieure : corrélations anatomo-cliniques (Ophthalmology 2001 ; 108(9) : 1675-81, L Werner et al)
Cette étude a été réalisée sur 300 yeux examinés en post-mortem chez des sujets opérés de cataracte et porteurs d'un implant de chambre postérieure (ICP). Le comportement de la capsule postérieure et du sac capsulaire vis à vis de 8 types d'ICP différents a ainsi pu être analysé, permettant de faire des comparaisons. Les paramètres étudiés étaient le degré d'opacification capsulaire postérieure, coté de 0 à IV, ainsi que la présence éventuelle d'une rétraction du sac et d'un décentrement de l'ICP. Le diamètre du capsulorrhexis était également pris en compte. Les techniques de l'examen anatomo-pathologique sont détaillées. Au total, les résultats obtenus confirment que la survenue d'une cataracte secondaire est significativement influencée à la fois par le matériau et par le design de l'ICP, et précisent que le type de phimosis capsulaire en dépend aussi.

Syndrome de Terson et hémorragie intra-vitréenne : à propos d'un cas (Ophthalmology 2001 ; 108(9) : 1654-6, T Ogawa et al)
Le cas d'une patiente de 50 ans examinée pour syndrome de Terson est rapporté. L'hémorragie sous-arachnoïdienne était associée à une hémorragie intra-vitréenne unilatérale dont les auteurs ont cherché à connaître le mécanisme. Une fois les milieux intra-oculaires éclaircis, une angiographie rétinienne en fluorescéine a permis de mettre en évidence une fuite du colorant localisée au pourtour de la papille de l'oeil atteint. Il semble donc que l'hypertension intra-crânienne induite par l'hémorragie méningée ait provoqué des lésions péri-papillaires en suivant un trajet le long de la gaine du nerf optique, expliquant ainsi l'hémorragie intra-vitréenne associée.