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Semaine du 16 au 22 juillet 2001

Epithéliopathie neurotrophique, présumée induite par le LASIK (Ophthalmology 2001 ; 108(6) : 1082-1087, SE Wilson)
Ce travail rétrospectif compare les yeux de 19 patients opérés de LASIK et ayant développé 1 à 3 mois plus tard une kératite ponctuée superficielle de gravité variable, aux yeux de 19 autres opérés, indemnes de cette complication. Test de Shirmer sans anesthésie, topographie cornéenne, différence entre les résultats réfractifs attendus et obtenus (en équivalent sphérique) et baisse de la meilleure acuité visuelle corrigée (MAVC) ont été étudiés. Entre les 2 groupes, aucune différence significative n'a été mise en évidence pour la production de larmes, la topographie cornéenne ni la réfraction, mais certains patients ont eu une baisse transitoire de la MAVC. Devant ces résultats, l'auteur émet l'hypothèse que ces kératites, qui se sont résolues autour du 6ème mois post-opératoire et étaient plus graves en cas d'oeil sec pré-existant, sont probablement d'origine neurotrophique et liées au LASIK.

Signes du syndrome des "bébés secoués" (Curr Opin Ophthalmol 2001 ; 12(3) : 158-163, JD Kivlin)
Le syndrome des "bébés secoués" témoigne de mauvais traitements infligés à des enfants de moins de 3 ans et les médecins doivent être capables de le reconnaître. Le tableau clinique peut associer des fractures d'âges différents, et en particulier des fractures de côtes, un hématome cérébral sous-dural et des hémorragies rétiniennes dont la localisation et le type sont variables. Bien que non indispensables pour faire le diagnostic, les hémorragies du fond d'oeil, si elles sont bilatérales et étendues, sont très évocatrices de maltraitance, et doivent donner lieu à une enquête. Mais en l'absence d'aspect pathognomonique, la recherche des autres étiologies d'hémorragies rétiniennes est indispensable. Des photographies du fond d'oeil peuvent être très utiles pour faire valoir les droits de l'enfant auprès de la justice.

Blessures oculaires dues au "paintball" (Curr Opin Ophthalmol 2001 ; 12(3) : 186-190,MS Fineman)
La pratique du "paintball" attire un nombre croissant d'adeptes, ce qui se traduit par une augmentation inquiétante de la fréquence des blessures oculaires. Les protections spécifiquement conçues pour ce type de sport sont très efficaces, mais leur mauvais usage fait que des traumatismes oculaires graves sont de plus en plus souvent observés. Actuellement la pratique du "paintball" en dehors de lieux prévus à cet effet et donc sans surveillance, et où le port de protections n'est pas imposé, contribue à la généralisation de tels accidents. L'auteur rappelle que des normes existent depuis peu pour la fabrication de ces protections et suggère de rendre leur utilisation obligatoire pour toute personne pratiquant le "paintball".

Implants intraoculaires en "piggyback" en cas de microphtalmie (J Cataract Refract Surg 2001 ; 27(6) : 934-940, H Tsuneoka)
La pose de 2 implants de chambre postérieure (ICP) en "Piggyback" (=superposition) dans le sac capsulaire après extraction du cristallin est utile lorsque de fortes puissances sont nécessaires. Les auteurs rapportent les cas de 5 yeux microphtalmes et hypermétropes forts dont la longueur axiale était inférieure à 17 mm, opérés par phacoémulsification. Le calcul des implants pour obtenir l'emmétropie variait de +32 à +55 Dioptries. Des ICP en acrylique ont été utilisés. Les interventions se sont déroulées sans incident et l'acuité visuelle avec et sans correction a nettement augmenté. Les complications post-opératoires, peu importantes (suivi moyen de 14,8 mois) étaient : 2 cas de synéchies postérieures et 2 opacifications modérées entre les ICP. Mais il existait une hypermétropie résiduelle, la puissance de l'ICP ayant été sous-estimée par la formule de calcul utilisée. L'intérêt de la technique est discuté.

Mélanome malin de la conjonctive et mélanoses primitives acquises présentant des atypies : place de la greffe de membrane amniotique (Br J Ophthalmol 2001 ; 85(6) : 658-661, D Paridaens et al)
Quatre patients traités pour mélanome malin conjonctival primitif invasif par exérèse large, ont reçu une greffe de membrane amniotique. Ce tissu, prélevé stérilement et selon protocole, a l'avantage d'être transparent (il facilite le suivi post-opératoire) et plus fin que les greffes d'origine muqueuse. Dans 3 cas, le mélanome étant limbique et situé sur la conjonctive bulbaire, les suites post-opératoires ont été assez simples, mais un patient, dont la tumeur atteignait le fornix et la conjonctive palpébrale a développé un symblépharon avec limitation de l'oculomotricité. Un oeil a reçu de la mitomycine topique pour récidive de mélanose primitive acquise. Le suivi post-opératoire variait de quelques mois à 3 ans. Dans ces indications, la greffe de membrane amniotique permet de réparer de larges défects de conjonctive mais sa place reste à définir si le fornix ou la conjonctive palpébrale sont envahis.

Chirurgie de la cataracte chez les patients Sud-Coréens atteints de lèpre : acceptation et résultats (Br J Ophthalmol 2001 ; 85(6) : 643-647, P Courtright et al)
Chez les patients sud-coréens atteints de lèpre, la cataracte est la principale cause de cécité, et sa prévalence aura tendance à augmenter avec l'espérance de vie. Les obstacles à la prise en charge peuvent être liés aux médecins, qui assurent que la cataracte n'est pas "mûre" ou aux malades qui estiment ne pas avoir besoin de la chirurgie. Les résultats visuels post-opératoires montrent que la cécité persiste chez 71% des aphakes, 14% des pseudo-phakes et seulement 3% des pseudo-phakes corrigés par lunettes. Il est donc indispensable de développer des programmes visant à améliorer cette situation, en informant les patients, en leur facilitant l'accès à une chirurgie de qualité, en formant les professions de santé à diriger les malades qui le nécessitent vers les centres spécialisés et en améliorant les résultats réfractifs.

Evolution de la réfraction chez les enfants atteints du syndrome de Down (Br J Ophthalmol 2001 ; 85(6) : 714-719, OH Haugen et al)
L'évolution de la réfraction a été étudiée par skiascopies répétées chez 60 enfants atteints de trisomie 21, suivis en moyenne 55 mois. Selon les cas, on parlait d'hypermétropie stable (faible, moyenne ou forte), croissante ou décroissante avec passage à la myopie ou anisométropie. L'accommodation était insuffisante chez plus de la moitié des enfants, pouvant expliquer le taux élevé d'anomalies de la réfraction dans cette population. Une accommodation normale était statistiquement corrélée à une hypermétropie peu importante et stable. Lors du dernier examen, 57% des yeux étaient astigmates, le plus souvent conformes à la règle. Parmi les astigmatismes obliques, l'axe était de l'ordre de 135° pour les yeux droits et de 45° pour les yeux gauches. Cette particularité semble être d'origine mécanique et liée à l'obliquité de la fente palpébrale dans le syndrome de Down.

Vitrectomie par la pars plana pour oedème maculaire cystoïde dans les uvéites de la sarcoïdose (Ophthalmology 2001 ; 108(6) : 1140-1144, J Kiryu et al)
Dix-huit yeux porteurs d'oedème maculaire cystoïde (OMC) secondaire à une uvéite sarcoïdosique, résistant au traitement médical, ont été opérés de vitrectomie par la pars plana. Pour la moitié d'entre eux a été associée une dissection de membrane épimaculaire ou une ablation du cortex vitréen postérieur. Si dans 56% des cas, l'acuité visuelle s'est améliorée, elle est restée stable dans 33% et a chuté dans 11% des cas. Dans près de 80% des cas, l'OMC avait disparu lors de l'examen à la lampe à fente au 9ème mois post-opératoire. Malgré les complications observées - cataracte, glaucome, atrophie optique, membrane épi-rétinienne et décollement de rétine tractionnel - les auteurs concluent que la vitrectomie peut avoir un effet favorable sur l'OMC des uvéites sarcoïdosiques lorsqu'il résiste au traitement médical. Aucune récidive inflammatoire sévère n'a été constatée après l'intervention.

Apparition d'une deuxième tumeur primitive après rétinoblastome héréditaire : recherche d'une relation avec l'âge de l'irradiation. Une étude de 1945 à 1997 (Ophthalmology 2001 ; 108(6) : 1109-1114, AC Moll et al) {a.moll@azvu.nl}
Sur un total de 263 rétinoblastomes héréditaires, l'influence de la radiothérapie et de l'âge auquel elle avait été délivrée, sur l'apparition d'une 2ème tumeur primitive, dans ou à l'extérieur du champ d'irradiation, a été étudiée. Le pinéaloblastome a bien sûr été exclus puisqu'il fait partie du rétinoblastome trilatéral. Les patients ont été séparés en 3 groupes : 1) radiothérapie avant l'âge d'un an, 2) après un an , 3) absence de radiothérapie. Les secondes tumeurs observées chez les patients jusqu'à l'âge de 25 ans ont été dénombrées. De l'analyse statistique de ces données, il ressort que le rétinoblastome héréditaire comporte un risque accru d'apparition d'une 2ème tumeur primitive, ce risque étant plus élevé chez les sujets irradiés précocement. Toutefois, le nombre de tumeurs étant identique dans et à l'extérieur du champ d'irradiation, la radiothérapie n'a pas été considérée comme iatrogène dans ce contexte.

Néovaisseaux choroïdiens de la DMLA : thermothérapie par laser dye jaune (Br J Ophthalmol 2001 ; 85(6) : 708-713, MR Beintema et al)
Cette étude pilote a inclus 24 yeux atteints de DMLA exsudative. Les néovaisseaux choroïdiens (NVC) ont été traités par thermothérapie au laser dye jaune, dont la longueur d'onde est de 578 nm. La technique, détaillée, visait à obtenir une coloration grisâtre de la zone traitée. Dans 15 cas, l'occlusion totale des NVC a été obtenue, dont 9 n'ont pas récidivé au terme d'un suivi moyen de 5 mois (extrêmes de 4 à 16 mois). Les résultats ont été objectivés par l'examen du fond d'oeil et l'angiographie en fluorescéine, qui a montré que la circulation choroïdienne peut être préservée. Pour 6 yeux, seules les modifications pigmentaires du fond d'oeil témoignaient du traitement. Le protocole et les paramètres d'utilisation de cette technique, qui fait intervenir une température inférieure à celle de la photocoagulation, demandent à être précisés.

Décompensation oculo-motrice et photokératectomie réfractive (PKR) (J Refract Surg 2001 ; 17 : 380-382, G. Wu et al)
Huit cas de patients opérés de PKR bilatérale pour myopie et se plaignant en post-opératoire de diplopie binoculaire ou d'inconfort visuel, sont rapportés. Les auteurs ont cherché la cause de cette décompensation oculo-motrice, corrigeable par prismation. Le décentrement de la photoablation, complication fréquente de la PKR, peut s'il est trop prononcé, entraîner une diminution de la meilleure acuité visuelle avec ou sans correction. Ce travail montre la relation de cause à effet entre le décentrement de la PKR et les anomalies de vision binoculaire observées. En pré-opératoire, un bilan orthoptique serait donc utile pour évaluer et prévenir les risques de décompensation après chirurgie, qui augmenteraient avec le degré de myopie et en cas de limitation de l'oculo-motricité ou de l'amplitude de fusion.

Présentation clinique et complications de la maladie de Coats, à propos de 150 cas (Am J Ophthalmol 2001 ; 131(5) : 561-571, JA Shields et al) {www.ajo.com}
La maladie de Coats est une vasculopathie rétinienne exsudative idiopathique sans signe de traction vitréo-rétinienne, habituellement unilatérale et plus fréquente chez les jeunes garçons. Dans cette série, les signes d'appels étaient : une baisse d'acuité visuelle (qui peut être sévère), un strabisme, une leucocorie ou bien absents chez 8% des patients. Au fond d'oeil, les anomalies vasculaires étaient périphériques dans la plupart des cas (1% d'atteinte maculaire). Parmi les complications ont été observés des tableaux de néovascularisation rétinienne, de glaucome néovasculaire, et dans près de la moitié des cas un décollement de rétine total, confirmé par échographie oculaire, qui vérifiait aussi l'absence de masse associée. Le principal diagnostic différentiel est le rétinoblastome, mais on peut aussi évoquer d'autres formes de rétinopathie exsudative. Pour les éliminer la démarche diagnostique doit être très précise.