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Semaine du 9 au 15 juillet 2001

Glaucome : l'implant T.Flux réduit efficacement la pression intra-oculaire (Ocular Surg news 2001 ; 12(5) : 22-23, par M.J. Walsch) {www.ocularsurgerynews.com} {dahanelie@cis.co.za} {andre.mermoud@ophtal.vd.ch}
Le T.Flux est un implant acrylique hydrophile biocompatible non résorbable en forme de "T", utilisé pour améliorer les résultats pressionnels de la chirurgie filtrante non perforante. En empêchant les adhérences entre le volet scléral de la sclérectomie profonde et le trabéculum, il contribue à la formation et à la persistance d'un espace intrascléral et favorise l'évacuation de l'humeur aqueuse. Les résultats d'une étude avec un suivi de 3 ans sont présentés : 27 yeux ont été implantés et 27 ont servi de témoins, les 2 groupes ayant des glaucomes de gravité équivalente. La technique opératoire, dont la méthode de suture peu serrée du T.Flux est détaillée. Sur les yeux implantés, la réduction de la pression intra-oculaire était plus importante et plus durable et aucune réintervention n'a été nécessaire alors que 4 des sclérectomies profondes sur les yeux non implantés ont dû être révisées.

Rétinopathie associée au traitement par Interféron (IF) alfa-2b à forte dose (Am J Ophthalmol. 2001 ; 131(6) : 782-787, C. Hejny et al) {www.ajo.com}
L'IF alfa, pour ses propriétés anti-angiogéniques, est utilisé pour traiter le sarcome de Kaposi, les hémangiomes de l'enfant, certains mélanomes, le carcinome rénal métastatique, l'hépatite C chronique et a été essayé sans bénéfice démontré dans les DMLA compliquées de néovascularisation. Ses effets indésirables peuvent associer : syndrome grippal, altération de l'état général, dépression, troubles digestifs, neutropénie et thrombocytopénie, mais quelques auteurs ont rapporté des cas de rétinopathie. Ce travail rétrospectif décrit 7 cas de rétinopathie (nodules cotonneux et/ou hémorragies) chez des patients traités par de fortes doses d'IF alfa depuis 6 à 26 semaines, pour des mélanomes en majorité cutanés, dont 2 baisses d'acuité visuelle définitives. Il est conseillé de surveiller étroitement les sujets recevant ce type de traitement, surtout s'il existe des zones de non perfusion capillaire rétiniennes.

Les lymphomes intra-oculaires : des tableaux cliniques variables (Surv Ophthalmol 2001 ; 45(6) : 463-471, MK Gillet al)
Le diagnostic des lymphomes intra-oculaires peut être difficile et donc aboutir à des retards dans la prise en charge. Ils se présentent souvent comme des uvéites résistant à la corticothérapie, mais les auteurs décrivent les autres types de manifestations possibles. On peut observer des infiltrats rétiniens sous forme de tâches blanches multiples, de nécrose rétinienne ou d'atteinte des vaisseaux du fond d'oeil, pouvant aboutir à des occlusions veineuses ou artérielles. Le nerf optique peut également être envahi. Dans la plupart des cas s'associe un lymphome du système nerveux central, qui peut apparaître avant, après ou simultanément à la maladie oculaire. Le pronostic vital des lymphomes intra-oculaires est souvent mauvais, mais pourrait être amélioré par un diagnostic précoce qui permettrait de mettre rapidement en route le traitement spécifique.

Utilisation de tPA (tissue Plasminogen Activator) pour réactiver des bulles de filtration après chirurgie intra-oculaire (Arch Ophthalmol 2001 ; 119(6) : 809-812, MF Smith et al) {www.archophthalmol.com} {mfsmith@eye1.eye.ufl.edu}
Le tPA est une protéase dont les propriétés thrombolytiques et fibrinolytiques peuvent être utilisées en post-opératoire immédiat d'une trabéculectomie, pour lyser des caillots ou de la fibrine en chambre antérieure. Les auteurs ont expérimenté cette méthode dans une autre indication. Quelques jours après une chirurgie intra-oculaire (6 phacoémulsifications et une kératoplastie transfixiante), la bulle de filtration (BF) de 7 yeux précédemment opérés de glaucome, est devenue défaillante alors qu'elle était jusque-là fonctionnelle et ce, depuis au moins 9 mois. Ceci s'est traduit par une élévation de la tension oculaire (TO), qui était auparavant normale. Les patients ont donc reçu une injection de 12,5 µg de tPA en chambre antérieure, qui a normalisé la TO dès le premier jour. Dans 5 cas sur 7, la BF a augmenté de volume. L'utilisation de tPA dans cette indication semble donc pouvoir être utile.

Fonction visuelle et état de santé général chez les patients atteints d'uvéites (Arch Ophthalmol 2001 ; 119(6) : 841-849, RM Schiffman et al) {www.archophthalmol.com} {rmschfmn@aol.com}
Soixante-seize patients ont répondu à un questionnaire visant à évaluer le retentissement sur la fonction visuelle et la qualité de vie, des uvéites d'origine non infectieuse. Les questions, d'ordre socio-démographique et clinique, prenaient en compte en particulier : l'acuité visuelle, l'atteinte binoculaire éventuelle, le type de traitement, la situation professionnelle ainsi que les co-morbidités oculaires et générales. Concernant la vision, la forme physique et l'état psychologique, le score calculé était significativement inférieur chez les sujets uvéitiques que dans le groupe témoin. Ces résultats étaient plus marqués en cas d'uvéite sévère. En pratique courante, ces tests permettraient, selon les auteurs, de mieux cerner les conséquences de la maladie et de son traitement sur la qualité de vie des patients.

Prise en charge des ruptures de la capsule postérieure (Surv Ophthalmol 2001 ; 45(6) : 473-488, RB Vajpayee et al)
Il existe différentes causes de brèche capsulaire postérieure : congénitale, à la suite d'une lésion intra-utérine, traumatique, spontanée, planifiée en cas de capsulorhexis postérieur, mais le plus souvent elle survient accidentellement au cours d'une intervention chirurgicale. Dans ce dernier cas, il faut éviter la chute de fragments de cristallin dans le vitré en les aspirant après réduction maximale du débit de perfusion intra-oculaire et de la puissance des ultrasons s'il s'agit d'une phacoémulsification. Une luxation totale ou partielle du noyau cristallinien dans le vitré justifie une vitrectomie et l'utilisation de perfluorocarbone liquide. Un implant de chambre postérieure (ICP) peut être placé dans le sac si la brèche capsulaire est de petite taille ou dans le sulcus si le support capsulaire restant est suffisant. Sinon il faut discuter un ICP suturé à la sclère, voire un implant de chambre antérieure.

Intensité du traitement laser et risque de néovascularisation choroïdienne (NVC) dans "l'étude de prévention de la NVC sur oeil adelphe" (CNVPT FE Study) (Arch Ophthalmol 2001 ; 119(6) : 826-832, RS Kaiser et al) {www.archophthalmol.com}
L'étude a porté sur 53 yeux inclus pour bénéficier d'un essai de photocoagulation préventive des drusen sur le deuxième oeil, le premier ayant développé une NVC. L'évaluation numérisée de l'intensité du traitement laser a permis de séparer les patients en 2 groupes de même taille, selon que l'intensité était élevée ou non. Puis ces données ont été confrontées à la qualité de régression des drusen, à l'évolution de l'acuité visuelle et au risque relatif d'apparition d'une NVC sur l'oeil traité. Des photos couleurs du fond d'oeil avant et après traitement (immédiatement puis à 6 mois), ainsi que des angiographies en fluorescéine ont permis d'étayer ce travail. La photocoagulation prophylactique d'intensité élevée est apparue associée à un risque supérieur de NVC malgré une meilleure régression des drusen, mais n'a pas entraîné de différence d'acuité visuelle entre les 2 groupes à 6 mois.

Approche physiologique de la neuro-protection. Effet protecteur de l'autoimmunité (Surv Ophthalmol 2001 ; 45(6 suppl 1) : S256-260, M Schwartz)
Dans le glaucome, comme dans d'autres maladies dégénératives du système nerveux central, certains neurones sont accessibles à la neuro-protection. A partir d'un modèle animal, les auteurs ont montré que la dégénérescence secondaire du nerf optique après lésion peut être ralentie par une réponse immunitaire contrôlée, faisant intervenir les cellules T. Dans la dégénérescence neuronale, qui est provoquée et entretenue par différents facteurs, la thérapie par cellules T pourrait être utile, mais elle devrait être très surveillée pour éviter l'apparition d'une maladie auto-immune. Le copolymère synthétique Cop-1 est capable d'activer cette neuro-protection induite par les cellules T et d'autres substances de ce type pourraient être intéressantes pour élaborer des traitements neuro-protecteurs.

Cicatrisation après LASIK et photokératectomie réfractive (PKR) : variabilité de la réponse biologique et retentissement visuel (Arch Ophthalmol 2001 ; 119(6) : 889-896, SE Wilson et al) {www.archophthalmol.com}
La variabilité biologique de la cicatrisation cornéenne explique en grande partie les limites de prédictibilité des résultats de la chirurgie réfractive comme le LASIK et la PKR. Mais de la qualité de cette cicatrisation dépend le résultat fonctionnel visuel. La cicatrisation cornéenne, phénomène complexe, est une cascade d'événements, qui débute par l'apoptose des kératocytes en réponse aux lésions épithéliales. Ce premier stade est une bonne cible pour les traitements. Pour limiter l'apoptose des kératocytes et ses conséquences, il faudrait améliorer les techniques chirurgicales. Il semble aussi que des anomalies des processus de cicatrisation puissent intervenir dans la pathogénie de maladies cornéennes. En effet, de récentes études indiqueraient qu'un déséquilibre entre le nombre de mitoses et d'apoptoses des kératocytes serait à l'origine du kératocône chez certains patients.

Rappel sur la maladie d'Alzheimer destiné à l'ophtalmologiste (Surv Ophthalmol 2001 ; 45(6) : 516-524, S Holroyd et al)
Pathologie grave, la maladie d'Alzheimer est la plus fréquente des démences. Les facteurs de risques en sont : l'âge élevé, la prédisposition génétique et les facteurs environnementaux. Le diagnostic de probabilité repose sur des critères issus de l'observation clinique, alors que le diagnostic de certitude ne peut être fait que par l'autopsie. Le tableau peut associer des troubles de mémoire, de la personnalité, du comportement et du langage, d'origine corticale. Des troubles visuels ont également été décrits, et parmi eux des hallucinations. Si on dispose actuellement de traitements palliatifs qui agissent sur les troubles cognitifs et du comportement, la prise en charge future visera à retarder le délai d'apparition de la maladie et à ralentir son évolution. L'efficacité des thérapeutiques dépend d'une meilleure compréhension de sa physiopathogénie : les recherches se poursuivent donc.