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Semaine du 25 juin au 1er juillet 2001

La greffe de membrane amniotique : efficace et sans danger pour réparer la surface oculaire (Oc. Surg. News 2001 ; 12(4) : 46-50, C. Martello et al) {www.ocularsurgerynews.com}
La membrane amniotique d'origine humaine est de plus en plus utilisée pour reconstruire la surface oculaire, et mieux tolérée que d'autres tissus biologiques. Elle n'est pas un substitut de conjonctive mais un substrat sur lequel les cellules conjonctivales migrent et se multiplient, permettant la formation d'un nouveau tissu sain, et elle se résorbe ensuite. Fine et avasculaire, elle a des propriétés anti-angiogéniques, anti-tumorales et anti-inflammatoires et n'est jamais rejetée par l'organisme receveur car n'exprime pas les antigènes d'histo-compatibilité. Les critères de sélection des donneuses et la technique de préparation de la membrane sont détaillés dans l'article. Trois cas d'utilisation de membrane amniotique sont rapportés : sur pemphigoïde, symblépharon après brûlure chimique et ptérygion récidivant avec leucôme cornéen.

De récentes études proposent de nouveaux traitements pour les neuropathies optiques (Oc. Surg. News 2001 ; 12(4) : 60-62, A.G. Lee et al) {www.ocularsurgerynews.com}
Une neuropathie optique (NO) entraîne une baisse visuelle unilatérale, un déficit pupillaire afférent, une douleur exacerbée par les mouvements oculaires chez un sujet jeune avec papille normale ou oedème papillaire. L'IRM renseigne sur la probabilité d'une sclérose en plaques (SEP) et guide le traitement. Les corticoïdes intra-veineux avec relai per os recommandés par l'ONTT (Optic Neuritis Treatment Trial) accélèrent la récupération visuelle et diminuent le risque de SEP dans les 2 ans qui suivent, mais ne modifient pas le résultat visuel final. Les corticoïdes per os seuls n'améliorent pas le pronostic visuel et favorisent les récidives. L'étude CHAMPS a montré que l'interféron béta-1a diminue le risque d'évoluer vers une SEP dès le premier épisode de démyélinisation avec lésions IRM évocatrices. Les ophtalmologistes doivent en être informés pour faire bénéficier leurs patients de cette nouvelle avancée.

Photothérapie dynamique pour néovaisseaux choroïdiens dans la myopie pathologique : résultats à un an d'un essai randomisé (Ophthalmology 2001 ; 108(5) : 841-852, VIP Study Group) {pstaflin@jhmi.edu.}
Le VIP (Verteporphin in Photodynamique Therapy) study Group publie les résultats à 12 mois d'une étude multicentrique en double aveugle sur la photo-thérapie dynamique (PDT) des NVC rétro-fovéolaires de la myopie pathologique versus placebo. Vingt-huit centres Européens et d'Amérique du Nord y ont participé. Dans plus de 90% des cas, il s'agissait de NVC classiques, et pour être inclus les patients devaient avoir une acuité visuelle corrigée au moins égale à 20/100. La PDT a été bien tolérée et a significativement augmenté les chances de stabiliser ou d'améliorer la vision, résultats objectivés par l'angiographie et l'amélioration de la sensibilité aux contrastes. Peu d'effets indésirables ophtalmologiques ou généraux ont été relevés. La PDT est donc recommandée dans cette indication, mais l'étude se poursuit pour en déterminer le bénéfice à plus long terme.

Episclérites et sclérites : diagnostic et traitement (Réalités ophtalmologiques 2001 ; 83 : 16-26, B. Girard et al)
Signes, étiologies, examens complémentaires, diagnostics différentiels, traitement et pronostic des épisclérites et des sclérites sont détaillés. Les premières (rougeur oculaire diffuse ou localisée), bénignes, sont souvent méconnues. Une goutte de collyre phényléphrine 10% les démasque par la vasoconstriction conjonctivale qu'elle entraîne. Dans 1/3 des cas, il existe une maladie systémique. Certaines guérissent seules, sinon sous anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) topiques, rarement per os. Les sclérites, dont 50% s'associent à une maladie systémique (plus souvent polyarthrite rhumatoïde, Wegener, Lupus et polychondrite atrophiante) sont graves : 60% donnent des complications oculaires et 90% en cas de sclérite nécrosante. Angiographies des segments antérieur et postérieur, échographie et scanner sont utiles. L'échec des AINS indique les corticoïdes. Les immunosuppresseurs s'utilisent une fois sur 4.

Photokératectomie réfractive (PKR) après LASIK : de mauvais résultats (Ocular Surg news 2001 ; 12(5) : 17-18, F. Carones par M. Cimberle) {www.ocularsurgerynews.com} {www.carones.com} {Fcarones@micronet.it}
L'auteur rapporte son expérience au sujet de 17 yeux opérés par LASIK pour des myopies allant de -8,125 à -12,50 Dioptries, pour lesquels une régression post-opératoire de -1,50 à -3,75 D. a été observée. Pour la corriger une PKR a été pratiquée, l'épaisseur stromale résiduelle étant insuffisante pour permettre un second LASIK. A un mois, les résultats réfractifs et l'aspect cornéen étaient très satisfaisants. Pourtant plus à distance sont apparus dans la plupart des cas une régression du résultat et dans tous les cas des opacités cornéennes (haze) sévères avec irrégularités de surface, responsables d'une chute de la meilleure acuité visuelle corrigée, et nécessitant un traitement supplémentaire dans 14 cas. Etant donnés les risques élevés, il est donc recommandé de ne pas pratiquer de PKR sur les yeux opérés par LASIK.

Une large zone d'atrophie péripapillaire de type "béta" favoriserait la progression du glaucome (Ocular Surg news 2001 ; 12(5) : 19, J.B. Jonas par M.C. Winn} {www.ocularsurgerynews.com} {jost.jonas@augen.ma.uni-heidelberg.de}
Selon sa taille, une papille est plus ou moins vulnérable à certaines maladies. Par exemple, l'étirement de la région papillaire en cas de myopie forte, en ferait un facteur de risque pour le glaucome. Les fines artères rétiniennes sont associées au glaucome et les hémorragies papillaires à sa progression. L'atrophie péripapillaire peut être externe de type "alpha", caractérisée par une hypo- ou une hyper-pigmentation, ou interne de type "béta" à travers laquelle sclère et vaisseaux choroïdiens sont visibles. Cet article s'appuie sur l'étude de 357 patients glaucomateux : un groupe pour lequel les anomalies du champ visuel progressaient et l'autre pour lequel elles étaient stables. Dans le premier groupe, la "zone béta" était significativement plus étendue, l'amincissement de l'anneau neuro-rétinien plus important, mais la surface papillaire et le diamètre artériel rétinien étaient identiques au premier groupe.

Le capsulorhexis postérieur : une méthode utile dans certains cas (Ocular Surg news 2001 ; 12(5) : 24, A. Galand par M. Cimberle) {www.ocularsurgerynews.com}
L'auteur, qui depuis 1993 a réalisé environ 2100 capsulorhexis postérieurs au cours de phacoéxérèses pour éviter la capsulotomie laser post-opératoire, fait part de son expérience. Ayant rencontré peu d'effets indésirables (taux d'oedème maculaire identique avec ou sans rhexis, rares décollements de rétine), il avait systématiquement recours à cette technique. L'arrivée de l'anesthésie topique et des implants de chambre postérieure (ICP) souples, en augmentant les risques de mouvements incontrôlés du globe oculaire et de passage de l'ICP vers la cavité vitréenne lors de sa mise en place, l'ont contraint à limiter ses indications. Il réserve donc le rhexis postérieur aux opacités centrales de la capsule, aux jeunes enfants et aux sujets pour lesquels la capsulotomie laser est difficile, soit par défaut de coopération soit par leur mobilité réduite. Il est conseillé à tout chirurgien d'apprendre et de maîtriser ce geste.

Les microsporidioses : un diagnostic à évoquer en cas de kératite stromale résistante au traitement avec cultures négatives (Ocular Surg news 2001 ; 12(5) : 33, R.L. Font par M. Stephenson) {www.ocularsurgerynews.com} {rfont@bcm.tmc.edu.}
Le cas d'un patient porteur d'une kératite stromale depuis plusieurs mois est rapporté. Les antibiotiques puis antiviraux et corticoïdes topiques n'ayant pas empêché la baisse d'acuité visuelle par progression des opacités cornéennes, et les cultures (bactériennes, virales, recherche de chlamydiae et de mycoses) étant négatives, une biopsie de cornée a mis en évidence une microsporidiose. L'absence d'amélioration malgré un traitement étiologique de plusieurs semaines a nécessité une kératoplastie lamellaire. Le greffon, à son tour atteint par les infiltrats, a dû être remplacé par une kératoplastie transfixiante, restée claire. L'auteur attribue l'échec du traitement médical à la profondeur de l'atteinte cornéenne et à une pénétration insuffisante des drogues sur le lieu de l'infection. Des études précisant les modalités, l'efficacité et la toxicité du traitement sont nécessaires.

Neuropathie optique bilatérale par intoxication aiguë au méthanol. A propos d'un cas (J Fr Ophtalmol. 2001 : 24, V. Krivosic et al)
L'intoxication aiguë au méthanol est beaucoup plus rare qu'au début du 20ème siècle où de nombreux cas étaient liés à la consommation d'alcool frelaté. L'absorption de 20 ml peut suffire à provoquer une intoxication sévère, due aux métabolites hépatiques du méthanol et en particulier l'acide formique. Elle associe troubles digestifs, dyspnée, atteinte oculaire et du système nerveux central et peut conduire au décès. Le méthanol est utilisé dans les solvants industriels, les antigels et pour dénaturer l'alcool éthylique. Les auteurs rapportent le cas d'un patient hospitalisé pour cécité bilatérale, mydriase aréflexique, oedème papillaire bilatéral, polypnée et confusion. Malgré le traitement, qui est urgent (rééquilibre acido-basique, hémodialyse, agent neutralisant, voire corticoïdes et vitamines en cas d'exogénose) le patient a évolué vers une atrophie optique.

La "technique de la bulle" : un moyen qui facilite la réalisation de la kératoplastie lamellaire profonde (Ocular Surg news 2001 ; 12(5) : 34-35, M. Anwar par M. Cimberle) {www.ocularsurgerynews.com} {info@magrabi.com.sa}
Le succès d'une kératoplastie lamellaire profonde dépend de la qualité de la dissection cornéenne entre le stroma et la membrane de Descemet. L'injection d'air dans le stroma cornéen profond permet de trouver ce plan de clivage et diminue le risque de perforation per-opératoire. Après trépanation profonde mais non transfixiante, qui ne doit pas dépasser les 3/4 de l'épaisseur cornéenne, l'introduction d'une aiguille de 30 Gauges un peu au-dessus de la membrane de Descemet permet l'injection de la bulle, qui se place dans le plan de clivage et permet une dissection facile. Avant d'être suturé, le greffon doit être débarrassé de son endothélium et de sa membrane de Descemet. L'auteur présente les bons résultats visuels et les complications de cette chirurgie à propos d'une série de 181 kératocônes, dans laquelle aucun cas de rejet de greffe n'a été constaté.