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Semaine du 11 au 17 juin 2001

Les complications précoces de la chirurgie de la cataracte (Ophthalmology 2001 ; 108(5) : 930-935, M.J.Mc Kellar et al) {MarkE@chhlth.govt.nz}
Les auteurs ont passé en revue 1000 cas de patients opérés de phacoémulsification ou extraction extra-capsulaire du cristallin, pour établir une conduite à tenir dans la surveillance post-opératoire de la première semaine. Le glaucome favorise les pics tensionnels post-opératoires, les uvéites l'inflammation, le myosis les complications per- et post-opératoires, la rupture capsulaire avec issue de vitré, l'oedème maculaire cystoïde, les cicatrices déhiscentes, les endophtalmies. Dès le lendemain de l'intervention, 10,1% des patients avaient une complication significative, confirmant la nécessité du contrôle à J1 par l'ophtalmologiste, ce d'autant que tous les problèmes ne sont pas symptomatiques. A une semaine, le taux de complications passait à 4,1%. En conclusion, abandonner l'examen post-opératoire de la première semaine, comme le préconisent certains, ferait ignorer beaucoup de complications.

Complications de la chirurgie palpébrale (Visions internationales 2001 ; 114/115 : 27-31, J.P. Adenis et coll)
La chirurgie palpébrale peut se compliquer : l'examen pré-opératoire et l'information du patient doivent être complets. En cas de ptosis; une légère sur correction initiale est normale, si elle persiste, une reprise protège la cornée. La sous correction est surtout le fait des grands ptosis, qui peuvent nécessiter un geste bilatéral pour avoir une bonne symétrie. Traiter un ectopion qui menace la cornée est urgent. L'entropion s'opère. Troubles oculomoteurs, déformation palpébrale, prolapsus conjonctival, modification d'astigmatisme sont possibles. Les tumeurs peuvent récidiver (surveillance au moins bi-annuelle) et on évite les déficits en reconstruisant la paupière sans tension. Pour l'esthétique en paupière inférieure on évite l'oeil rond par un abord conjonctival et une résection cutanée modérée le long de la ligne ciliaire. En supérieur, ne pas désinsérer l'aponévrose évite le ptosis, et une petite incision les cicatrices inesthétiques. Il faut dépister les amauroses. Infection et hémorragie sont toujours possibles.

Drusen familiales compliquées chez un enfant. A propos d'un cas (J. Fr. Ophtalmol. 2001 ; 24(4) : 391-395, C. Dot et al)
Un enfant a été vu pour baisse d'acuité visuelle gauche brutale, déficit pupillaire afférent, relief papillaire bilatéral avec à gauche une micro-hémorragie et 2 dilatations kystiques. Le champ visuel (CV) a montré des déficits surtout à gauche, le scanner une hyperdensité calcique des papilles et l'angiographie une autofluorescence papillaire prédominant à gauche sans diffusion tardive. Sous acétazolamide, ces drusen papillaires gauches compliquées se sont en partie améliorées. Les drusen familiales, autosomiques dominantes à pénétrance incomplète et expressivité variable, peuvent s'associer à d'autres atteintes oculaires ou générales. Plus souvent discrètes et d'évolution lente, elles peuvent simuler chez l'enfant une hypertension intra-crânienne ou s'y associer. Les troubles du CV sont variés : aucun n'est typique. Les poussées semblent ischémiques, et la compression des axones ou des vaisseaux plus marquée sur petites papilles.

Phacoémusification et implant de chambre postérieur (ICP) sur antécédents d'uvéite (Am. J. Ophthalmol. 2001 ; 131, M.F.G. Estafanous) {www.ajo.com} {lowderc@ccf.org}
Ce travail a inclus 39 yeux cataractés aux antécédents d'uvéites (idiopatique, sarcoïdose, pars-planite, CMV, hétérochromie de Fuchs, syphilis, tuberculose, nécrose rétinienne, maladie de Crohn ou HLA B27). Après phacoémulsification avec ICP acrylique, l'acuité visuelle (AV) moyenne est passée de 20/70 à 20/30 et 95% des yeux ont augmenté leur meilleure AV corrigée. Les complications les plus fréquentes ont été : l'opacification capsulaire postérieure (62%), la récidive de l'uvéite (41%), l'oedème maculaire cystoïde (33%), les membranes épirétiniennes (15%), les synéchies postérieures (8%), les réactions fibrineuses en chambre antérieure (8%). La phacoémulsification semble être efficace sur ce terrain et provoquer moins de complications que l'extraction extra-capsulaire. Les auteurs conseillent de n'opérer que 3 mois après la fin de la dernière poussée d'uvéite et souhaitent d'autres études.

Association entre la maladie de Vogt-Koyanagi-Harada et le syndrome de Guillain-Barré (Am. J. Ophthalmol. 2001 ; 131 : 615-619, J. Najman-Vainer et al) {www.ajo.com}
La maladie de Vogt-Koyanagi-Harada (VKH) est une panuvéite avec atteintes cutanée et neurologique qui touche surtout les sujets pigmentés. Il s'agit probablement d'une réaction auto-immune contre les mélanocytes et d'autres cellules dérivées de la crête neurale. Le syndrome de Guillain Barré (SGB) est une neuropathie périphérique inflammatoire démyélinisante qui peut atteindre les 4 membres et les nerfs crâniens. Souvent précédée d'une maladie virale ou d'une entéropathie à campilobacter jejuni, elle évolue puis régresse sur quelques semaines. Les auteurs décrivent les cas de 3 patients ayant développé les 2 maladies. Ils en exposent les points communs : en particulier le mécanisme auto-immun médié par les lymphocytes T et l'association possible avec d'autres maladies systémiques. La corticothérapie à forte dose est habituellement efficace sur le VKH, mais ne semble pas l'être sur le SGB.

Champ visuel après crise de glaucome par fermeture de l'angle (Acta ophthalmol. scand. 2001 ; 79(3) : 298-300, T. Aung et al)
Potentiellement cécitante, la crise d'hypertonie par fermeture de l'angle est une urgence visuelle. Les champs visuels (CV) automatisés de 29 yeux ont été étudiés, 6 mois après l'épisode aigu. La majorité (62%) étaient normaux. Parmi les CV altérés, on constatait 3 atteintes diffuses sévères, 4 déficits de l'hémi-champ supérieur, et 4 intéressant les hémi-champs supérieurs et inférieurs. Comparant cette étude avec d'autres, les auteurs contestent le terme de "glaucome" en cas de CV normal, et parlent de "crise de fermeture de l'angle". Ils discutent les causes possibles d'anomalies du CV : glaucome chronique préexistant, fermeture intermittente de l'angle, hypertonie oculaire persistante après la crise ou retentissement de la crise. Selon eux, la plupart des crises de glaucome primitif par fermeture de l'angle n'altèrent pas le CV si un traitement efficace est rapidement entrepris.

Facteurs de risque des échecs et des rejets des kératoplasties transfixiantes (Acta ophthalmol. scand. 2001 ; 79(3) : 251-255, K. Inoue)
Les néovaisseaux cornéens, les antécédents de chirurgie du segment antérieur, un implant de chambre antérieure ou clipé sur l'iris, un glaucome, l'âge élevé du donneur, le jeune âge du receveur, les synéchies iriennes, le diamètre du greffon, le type de suture, une incompatibilité ABO ou HLA peuvent favoriser l'échec et/ou le rejet d'une kératoplastie transfixiante (KPT). Parmi 271 KPT, les auteurs comptent 79,3%de survie du greffon à 10 ans, avec des extrêmes de 100% pour les kératocônes à 50% pour les kératopathies bulleuses, et 77,9% de survie sans rejet dont 87,5% pour les kératocônes et 52,6% pour les kératites herpétiques. Au cours de cette étude, les facteurs favorisant l'échec étaient les néovaisseaux, le nombre de KPT, la pseudo- ou l'aphakie, les synéchies, la durée de la chirurgie, et l'âge élevé du receveur. Les facteurs de rejet étaient les néovaisseaux, la durée de l'intervention et le jeune âge du donneur.

Hallucinations visuelles chez les patients atteints de maladies rétiniennes (Am. J. Ophthalmol. 2001 ; 131 : 590-596, I.U.Scott et al) {www.ajo.com} {iscott@bpei.med.miami.edu}
Des hallucinations visuelles ont été décrites au cours de différentes maladies oculaires : cataracte, atteintes cornéennes, neuropathies optiques....Il s'agirait d'un moyen d'adaptation à la malvision. Différents facteurs de risque et mécanismes ont été évoqués, mais peu d'études se sont intéressées au retentissement sur le patient. Ce travail inclut 86 personnes souffrant de maladie rétinienne dont 13 ont eu des hallucinations mais très peu en ont parlé spontanément. Les facteurs associés constatés dans cette étude étaient : le sexe féminin, une baisse d'acuité visuelle sévère ou bilatérale, l'anxiété, une mauvaise qualité de vie, la diminution de l'autonomie. Les hallucinations visuelles sont donc fréquentes chez les patients d'ophtalmologie. Le médecin doit les rechercher et rassurer : il n'y a pas d'association avec les déficits cognitifs, les troubles de la personnalité ni les antécédents psychiatriques.

Migrations pigmentaires : reflet possible du stress épithélial cornéen induit par les lentilles de contact (Am. J. Ophthalmol. 2001 ; 131 : 431-437, T. Inoue et al) {www.ajo.com}
L'amélioration des lentilles de contact (LDC) a diminué les complications sans les supprimer, car l'épithélium cornéen peut subir des altérations métaboliques ou mécaniques. Pour vérifier l'hypothèse selon laquelle des dépôts pigmentés limbiques, qui peuvent être physiologiques chez les mélanodermes, seraient secondaires à un stress cornéen, les auteurs ont comparé 6 groupes de porteurs de lentilles à des témoins (432 yeux). Ces migrations pigmentaires augmentaient avec la durée de port des LDC, étaient plus marquées pour les lentilles souples (LS) que pour les rigides (qui ne couvrent pas le limbe), pour les LS à renouvellement traditionnel que pour celles à renouvellement fréquent, et en cas de port permanent. D'après ces résultats, les auteurs proposent de limiter la souffrance épithéliale en prescrivant un port diurne, des LDC très perméables à l'oxygène ou des LR, sous surveillance du limbe.

Injection de sang autologue dans ou au voisinage de la bulle de filtration pour traiter précocement l'hyperfiltration après trabéculectomie et application de mitomycine (Acta ophthalmol. scand. 2001 ; 79(3) : 305-308, K. Okada et al)
Une hyperfiltration post-opératoire peut provoquer une hypotonie avec baisse d'acuité visuelle définitive. Pour prévenir ces complications, les auteurs ont traité précocement 5 patients hypotones n'ayant pas développé de maculopathie, par injection de sang autologue au voisinage de la bulle de filtration. Il s'agissait d'yeux opérés de trabéculectomie avec application de mitomycine, pour lesquels la compression avait été inefficace. Les risques de cette technique sont : l'hyphéma, qui peut pigmenter la face antérieure de cristallin, l'hypertonie oculaire et la réaction inflammatoire. L'injection de produit visqueux en chambre antérieure pour éviter les hyphémas est controversée. Les 5 patients ont normalisé leur tension oculaire, mais 3 seulement ont augmenté leur acuité visuelle au terme d'un suivi de 31 mois. Ces résultats sont discutés par les auteurs.