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Semaine du 4 au 10 juin 2001

Comparaison du "Laser Epithelial Keratomileusis" (LASEK) et de la photokératectomie réfractive (PKR) pour les myopies faibles à moyennes (J. Catarct. Refract. Surg. 2001 ; 27(4) : 565-570, J.B. Lee et al) {jblee88@yumc.yonsei.ac.kr}
La PKR est douloureuse et expose au risque de "haze" et de régression myopique. Le LASIK peut se compliquer d'invasion épithéliale, d'accident de capot ou d'ectasie cornéenne. Le LASEK a été conçu en 1999 pour éviter ces inconvénients. Ce travail compare 27 PKR et 27 LASEK dans le traitement de myopies comprises entre -3 et -6,50. Le LASEK utilise une trépanation cornéenne de 8 mm de diamètre sur 70µm, puis une solution contenant de l'alcool suivie de rinçage, qui permet de détacher l'épithélium et de réaliser la photoablation. On repose ensuite l'épithélium et une lentille souple. Le LASEK semble donner moins de haze, d'infection et de douleur que la PKR, mais c'est une technique difficile. On peut le préférer au LASIK en cas de cornée fine, de néovaisseaux sous port chronique de lentilles ou de fente palpébrale étroite. D'autres études sont nécessaires pour préciser et évaluer la méthode.

Les tumeurs conjonctivales lymphoïdes : analyse clinique de 117 cas et relation avec les lymphomes systémiques (Ophthalmology 2001 ; 108(5) : 979-984, C.L. Shields et al)
Les tumeurs lymphoïdes vont de l'hyperplasie bénigne au lymphome malin. Les lymphomes extra-ganglionnaires atteignent les os, le cerveau, le poumon..., et concernent les yeux dans 2% des cas (uvéite, hyalite...). A propos de 117 cas d'âge moyen 63 ans, dont 85% étaient symptomatiques (masse, irritation, ptosis), les auteurs rappellent les signes des tumeurs lymphoïdes conjonctivales. Sessiles et de couleur rosée, elles sont plus souvent dans les cadrans supérieurs ou inférieurs que dans le plan horizontal, et plutôt sous les paupières qu'au limbe. Il faut donc savoir les rechercher. Le risque de lymphome systémique est de 31%, il augmente en cas de localisation extra-limbique et avec le nombre de tumeurs, est plus faible qu'en cas de tumeurs orbitaires ou palpébrales, mais l'atteinte conjonctivale peut le précéder de plusieurs années. Suivi à long terme et examen clinique général sont donc indispensables.

Diminution de la tension oculaire après chirurgie de la cataracte sur pseudo-exfoliation capsulaire (J. Catarct. Refract. Surg. 2001 ; 27(4) : 528-532, A. Merkur et al) {kdamji@ottawahospital.on.ca}
La pseudo-exfoliation capsulaire (PEC) se caractérise par la production excessive de micro-fibrilles "élastine-like", dont le dépôt dans le segment antérieur peut entraîner un glaucome, une cataracte et compliquer la chirurgie. Différentes études ont montré que l'ablation du cristallin peut diminuer la tension oculaire (TO). Trois groupes d'opérés sont comparés : 21 PEC, 23 glaucomes primitifs à angle ouvert et 23 cataractes contrôles. A 6 et 12 mois les PEC ont eu une chute significative de TO. La phacoémulsification faciliterait l'élimination du matériel en excès. Les auteurs pensent que sur PEC avec cataracte, hypertonie oculaire et en l'absence d'altérations du nerf optique, la phaco-émusification seule peut suffire à équilibrer la TO, mais que le risque de pics de TO post-opératoires précoces justifie une intervention combinée en cas de glaucome avancé. De plus vastes études sont souhaitables.

Rôle de la membrane limitante interne dans les pathologies maculaires de l'interface vitréo-rétinienne (Réflexions ophtalmologiques 2001 ; 44(6) : 60-62, F. Becquet)
La membrane limitante interne (MLI) est en contact étroit avec la hyaloïde postérieure et se compose en grande partie de la juxtaposition des pieds des cellules de Müller. Avec le vieillissement, elle se modifie et les adhérences vitréo-rétiniennes diminuent, favorisant le décollement postérieur du vitré. Les membranes épi-maculaires (MEM) sont constituées d'une gliose, réactionnelle à un stimulus mal connu, et d'une fibrose avec contraction tissulaire. Leur traitement chirurgical doit systématiquement comporter l'ablation de la MLI, car la gliose fait intervenir les cellules de Müller. Par la suite, une nouvelle MLI se reforme, qui est saine et évite la récidive de la MEM. Le trou maculaire (TM) idiopathique, classifié en 4 stades, vient d'un conflit vitréo-rétinien : une traction vitréo-maculaire, tangentielle selon Gass. La MLI joue un rôle dans cette traction. Son ablation est donc recommandée dans la chirurgie du TM.

Le syndrome de Posner Schlossmann est-il bénin ? (Ophthalmology 2001 ; 108(5): 911-918, A. Jap et al)
Le syndrome de Posner Schlossmann (SPS) est typiquement unilatéral, récidivant, et se présente sous forme d'uvéites non granulomateuses hypertensives évoluant par crises, chez l'adulte de 20 à 60 ans. Un glaucome à angle ouvert se développe dans 45% des cas, et le risque augmente avec la durée d'évolution de la maladie. Ce travail présente une série de 53 yeux dont un quart présentaient des signes de glaucome. Neuf ont eu une chirurgie filtrante avec utilisation d'antimitotiques, efficace dans 80% des cas (suivi de 15 à 50 mois), avec diminution du nombre de crises et de la sévérité des uvéites, sous réserve que certaines crises ne soient pas passées inaperçues du fait de la réduction d'intensité des symptômes. Les auteurs conseillent de surveiller attentivement les sujets atteints de SPS, pour dépister un glaucome, et de recourir à la chirurgie dès son apparition, car il peut évoluer rapidement.

Trous maculaires traumatiques : une étude rétrospective Ophthalmology 2001 ; 108(5) : 853-857, R.N. Johnson et al)
La vitrectomie avec ablation de la hyaloïde postérieure, dissection des membranes épi-rétiniennes et tamponnement interne par gaz, améliore la vision dans certains cas de trous maculaires (TM), sous réserve de maintenir assez longtemps un bon positionnement post-opératoire de la tête. Les auteurs se sont intéressés au devenir de 25 TM d'origine traumatique opérés par cette technique, avec ou sans injection de serum autologue dans le segment postérieur. Ils ont obtenu 96% de fermeture des TM, et des résultats identiques à ceux des TM non traumatiques sur le plan de la récupération visuelle et des complications de la chirurgie, malgré des mécanismes de formation différents. Les autres complications des traumatismes oculaires sont : l'oedème de Berlin, les déchirures rétiniennes, l'hémorragie intra-vitréenne ou sous-rétinienne, la rupture choroïdienne, et les altérations de l'épithélium pigmentaire.

Herpès simplex de type 2 (HSV2) : cause d'ARN (Acute Retinal Necrosis) chez les sujets jeunes (Ophthalmology 2001 ; 108(5) : 869-876, R.N. Van Gelder et al)
L'ARN est une vascularite périphérique rétinienne avec nécrose. Il peut être bilatéral et très sévère sans un traitement rapide (aciclovir, famciclovir). A la panuvéite s'associe souvent une neuropathie optique, une sclérite, et un décollement de rétine. Les virus en cause sont par ordre de fréquence : VZV, HSV1, HSV2 ou CMV. Il faut éliminer une toxoplasmose atypique, d'autres vascularites rétiniennes (Behcet), et le PORN (Progressiv Outer Retinal Necrosis), qui est aussi d'origine herpétique. Cette étude inclut 10 cas d'ARN. Les virus en cause, identifiés par dosage des anticorps intra-oculaires, étaient plutôt HSV2 chez les sujets jeunes et VZV chez les plus âgés. Les auteurs commentent cette différence et conseillent un examen neurologique et une recherche virale par prélèvement de vitré ou PCA surtout chez les jeunes car l'herpès peut aussi donner une méningo-encéphalite.

Résultats anatomiques de l'indentation épisclérale pour les décollements de rétine (DR) sans déhiscence visible (J. Fr. Ophtalmol. 2001 ; 24(4) : 345-347, F. Froussard et al)
Cette étude rétrospective inclut 100 DR idiopathiques sans déhiscence visible malgré une indentation dynamique sur 360°. La technique a fait appel à une indentation sectorielle dans 49 cas, car la topographie du DR laissait présager de la localisation des déhiscences, un cerclage dans 51 cas, et selon les cas : ponction de liquide sous-rétinien, injection d'air ou de gaz, laser post-opératoire. La cryo-application n'a pas été utilisée. Certains patients ont dû être réopérés pour obtenir 92% de succès final, taux comparable à la littérature. L'absence de déhiscence visible est de mauvais pronostic, surtout chez le pseudophake. Les échecs de la chirurgie sont probablement dus à l'inadéquation antéro-postérieure entre l'indentation et les déhiscences, un cerclage serait donc inutile. La vitrectomie de première intention donne de bons résultats dans les études pilotes, mais des études randomisées sont nécessaires.