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Semaine du 28 mai au 3 juin 2001

Vasculopathie polypoïdale : une étude en Italie (Retina 2001 ; 21(2) : 121-125, B. Scassellati-Sforzolini et al)
La vasculopathie polypoïdale (VPP), de cause inconnue est polymorphe et caractérisée par des dilatations anévrysmales des vaisseaux choroïdiens avec exsudations et hémorragies. Unilatérale dans 80% des cas (absence de drusen controlatéraux), elle est plus souvent extramaculaire, volontiers péri-papillaire, et son évolution spontanée serait meilleure que celle de la DMLA. Elle peut toucher différentes races, sexes et tranches d'âge. Le diagnostic se fait par ICG car les anomalies des vaisseaux choroïdiens ne sont pas détectables au fond d'oeil ni par angiographie en fluorescéine. Les auteurs ont examiné 194 patients, adultes blancs, porteurs d'une maculopathie exsudative supposée être une DMLA. En fait, 19 d'entre eux, soit 9,8%, avaient une VPP, chiffre proche d'une étude déjà publiée. Il faut donc penser à cette maladie et prévoir des études pour évaluer la photocoagulation et la photothérapie dynamique.

Quoi de neuf sur la conjonctivite allergique en 2001 ? (Réalités ophtalmologiques 2001 ; 82 : 36-42, C. Creuzot -Garcher et coll)
L'atopie touche 1/6ème de la population. La conjonctivite saisonnière, au printemps, donne des signes allergiques typiques. La conjonctivite per-annuelle, moins bruyante, peut provoquer une instabilité lacrymale. La kératoconjonctivite vernale est rare et atteint le jeune garçon : les lésions sont limbiques et cornéennes, liées aux papilles géantes, avec risque d'amblyopie. La kératoconjonctivite atopique, chronique et sévère, peut se compliquer de symblépharons, surinfections, amincissement cornéen et néovaisseaux. La conjonctivite gigantopapillaire survient typiquement sous lentilles souples. L'allergie de contact associe conjonctivite et eczéma des paupières. L'enquête allergologique guide le traitement qui utilise diversement : éviction, désensibilisation, lavages au sérum physiologique, anti-histaminiques, anti-dégranulants, anti-inflammatoires locaux. Les collyres sans conservateurs sont conseillés.

Néovaisseaux choroïdiens sur yeux myopes après LASIK (Retina 2001 ; 21(2) : 115-120, J.M. Ruiz-Moreno) {jm.ruiz@umh.es}
Cette étude porte sur les néovaisseaux choroïdiens (NVC) après LASIK pour myopie forte (-8 à -27,5 D.). Sur 2955 yeux traités, suivis en moyenne 34,2 +/- 11,3 mois, 3 cas de NVC sont apparus (0,10%), et un cas est resté stable. Quatre à 11% des dégénérescences chorio-rétiniennes du myope fort se compliquent de NVC, aboutissant à la formation d'une tache de Fuchs. Dans cette série, très peu de NVC se sont constitués, mais ils entraînent une baisse significative de la meilleure acuité visuelle corrigée. Le principal facteur de risque semble être la myopie forte, mais le LASIK pourrait, par traumatisme même minime (hypertonie oculaire, onde laser), créer ou aggraver une rupture de la membrane de Bruch, et prédisposer aux NVC. La relation de cause à effet est difficile à établir, mais il est conseillé de considérer tout NVC préexistant comme facteur de risque de complication après LASIK. Résultats à confirmer.

Tension oculaire après chirurgie de la cataracte avec incision de petite taille en temporal : comparaison des voies d'abord cornéo-sclérale et cornéenne pure (J. of Refract. Surg 2001 ; 27(3) : 421-425, O. Schwenn et al) {Scwenn@augen.klinik.uni-mainz.de}
A moyen et long terme, la tension oculaire (TO) peut diminuer après phacoexérèse, mais une hypertonie précoce est possible. Les auteurs ont voulu savoir si le type d'incision influençait la survenue de ces pics de TO. Cent patients, répartis en 2 groupes, ont été comparés : les uns opérés par une incision cornéo-sclérale, les autres par une cornéenne, tous en temporal. La TO pré-opératoire, la technique, la quantité d'ultrasons utilisés et les soins post-opératoires étaient les mêmes. La TO était mesurée à la 6ème heure, à J1, J2, J3 et au 5ème mois. Pour les incisions cornéo-sclérales, réalisées en tissu vascularisé, elle était significativement supérieure à 6 heures, ainsi que le "flare". De précédents travaux avaient montré que le type d'incision retentissait sur la barrière hémato-aqueuse. Ceci pourrait avoir des applications pratiques pour opérer les yeux ayant un obstacle à l'écoulement et/ou des altérations du nerf optique.

Complications de la chirurgie réfractive : où en est la jurisprudence ? (Réalités ophtalmologiques 2001 ; 82 : 68-72, Dr Foels)
La jurisprudence, droit appliqué plus souple que la loi, évolue : elle modifie les obligations contractuelles du médecin et tend vers l'obligation de sécurité du résultat. Elle reconnaît 6 fautes : imprudence, négligence, inattention, maladresse, défaut de précaution et inobservance des règlements. La cour de cassation juge coupable une maladresse. La chirurgie réfractive, non urgente et de convenance, est proche de la chirurgie esthétique, qui est soumise à une obligation de moyens renforcée depuis 2 arrêts de 1994, et dont le chirurgien doit fournir un devis préopératoire signé si les actes dépassent 2000 Francs. Auparavant le médecin devait réparation en cas de faute avec dommage et relation prouvée de cause à effet entre les 2. En cas d'infection nososcomiale, il y a actuellement responsabilité sans faute. L'auteur conseille des précautions aux chirurgiens réfractifs pour s'adapter à l'évolution de la jurisprudence.

Maladie de Eales présumée avec atteinte neurologique (Retina 2001 ; 21(2) : 141-145, J. Biswas et al)
La maladie de Eales, atteinte inflammatoire veino-occlusive, se localise volontiers sur la rétine des jeunes hommes donnant des périphlébites, territoires de non perfusion capillaire et des néovaisseaux. Mais des cas d'atteinte neurologique associée ont été décrits. Les auteurs ont repris 2569 cas sur une période de 10 ans. Parmi eux, 3 cas d'atteinte du système nerveux central ont été relevés, dont 2 précédant les manifestations ophtalmologiques et un survenu 7 années plus tard. Ils avaient en commun des zones d'infarcissement cérébral. Devant ces probables vascularites cérébrales, les auteurs recommandent de rechercher et d'explorer les troubles neurologiques chez tout patient suspect de maladie de Eales. Ils rappellent que l'association à la tuberculose est discutée, et que d'autres affections peuvent atteindre l'uvée et le système nerveux central, comme le Vogt Koyanagi Harada et le Behcet.

Cyclo-photocoagulation trans-sclérale par laser au Krypton, pour traiter les glaucomes post-traumatiques (J. of Glaucoma 2001 ; 10(2) : 77-84, V.E. Raivo et al)
Les glaucomes post-traumatiques, difficiles à équilibrer, nécessitent souvent une cyclo-destruction ou un implant de drainage de l'humeur aqueuse. Bien que sa transmission au travers de la sclère soit inférieure, une récente étude chez l'animal a montré que pour une cyclo-photocoagulation, le laser krypton (647 nm) demande 2 fois moins d'énergie que le Nd-Yag (1064 nm). Etant donné en plus l'affinité supérieure des lasers rouges pour l'épithélium pigmentaire par rapport aux lasers infra-rouges, cette méthode a été testée sur 18 yeux porteurs de glaucome post-traumatique résistant aux traitements. En tout, 34 séances ont été réalisées, car 8 yeux ont dû être retraités au moins une fois, puis le traitement anti-glaucomateux médical ou chirurgical était adapté selon le résultat tensionnel, pour obtenir 61% de succès. Selon les auteurs ce moyen est rapide, simple, peut être répété et comporte peu de risques.

Bilan étiologique d'une uvéite postérieure (Réflexions ophtalmologiques 2001 ; 44(6) : 11-13, M. Lautier frau et coll)
Pour explorer une uvéite postérieure, NFS, VS, CRP, électrophorèse des protéines, TPHA et VDRL sont systématiques. Selon les cas, on prescrit des sérologies (Lyme, leptospirose, brucellose, HTLV1...), un typage HLA, on cherche une connectivite ou un lymphome. Une sarcoïdose probable (uvéite granulomateuse, périphlébites, taches de bougie rétiniennes...) réclame : radio de thorax, enzyme de conversion de l'angiotensine, explorations fonctionnelles respiratoires, biopsie de lésions accessibles, voire d'autres examens pulmonaires et cérébraux. Dans la toxoplasmose, à différencier de la toxocarose chez l'enfant ou le jeune, la PCA n'est utile que dans les cas atypiques, 15 à 21 jours après le début des signes. Tout bilan doit être fait avant corticothérapie et élimine un foyer infectieux. Une nécrose rétinienne fait chercher une immunodépression, et l'agent causal par PCR dans la PCA ou le prélèvement de vitré.

Effets de l'hypotonie après chirurgie filtrante sur l'acuité visuelle, la tension oculaire à long terme et le segment postérieur (J. of Glaucoma 2001 ; 10(2) : 85-88, O. Scwenn et al)
L'hypotonie, une complication de la chirurgie filtrante, est favorisée par l'utilisation d'antimitotiques. Sa fréquence diminue avec l'amélioration des techniques. Ce travail évalue les conséquences de l'hypotonie sur 43 yeux opérés de trabéculectomie pour glaucome à angle ouvert. La perte d'acuité visuelle à 6 semaines était statistiquement corrélée à la chute de tension oculaire (TO), mais l'hypotonie précoce n'influait pas sur l'acuité à 6 ou 12 mois. Plus la TO post-opératoire précoce était basse, plus elle l'était à 6 et 12 mois, soulignant l'intérêt de l'hyperfiltration précoce pour avoir une bulle de filtration de qualité, et malgré la récupération plus lente de l'acuité visuelle. Pour éviter la maculopathie d'hypotonie liée aux antimitotiques, différentes études ont cherché à améliorer les techniques et les protocoles. Dans cette série, aucune complication grave de l'hypotonie n'a été notée à long terme.

Le syndrome de blocage capsulaire précoce post-opératoire (J. Catarct. Refract. Surg. 2001 ; 27(4) : 555-559, I. Durak et al) {hdurak@kordon.deu.edu.tr}
Le syndrome de blocage capsulaire (SBC) est une complication de la phacoémulsification liée au rhexis. Il associe expansion capsulaire, déplacement antérieur de l'implant, hypothalamie, myopisation et tension oculaire normale. Il faut le distinguer du blocage pupillaire, de traitement différent. Les auteurs rapportent 13 cas de SBC après une chirurgie sans incident; et proposent une revue de la littérature. Deux se sont améliorés seuls dans le premier mois, 8 capsulotomies antérieures et 6 postérieures ont été réalisées, dont 5 et 6 succès. La capsulotomie antérieure semble moins risquée, mais on ne connaît pas ses complications à long terme. Le SBC ne semble pas être lié au modèle d'implant, mais à du produit visco-élastique piégé en chambre postérieure, qu'il faut donc bien aspirer en fin d'intervention. Les auteurs préfèrent le laser à la surveillance car la guérison spontanée concerne peu de cas.