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Semaine du 13 mai au 20 mai 2001

Données du fond d'oeil dans l'Artériopathie Cérébrale Autosomique Dominante avec Infarctus Sous-corticaux et Leucoencéphalopathie (ACADISL) (Survey of ophthalmol 2001 ; 45(5) : 445-448, W. Robinson et al)
L'ACADISL est une microangiopathie non amyloïde non athéroscléreuse héréditaire, venant de la mutation d'un gène situé sur le chromosome 19. Sa prévalence est inconnue. Décrite pour la première fois en 1977, elle atteint le système nerveux central de l'adulte d'âge moyen, et provoque de multiples infarctus de la substance blanche sous-corticale bien visibles en IRM. Le tableau associe : démence, accidents vasculaires cérébraux, céphalées, troubles oculomoteurs, altérations du champ visuel...L'analyse en microscopie électronique de la biopsie cutanée, montre des lésions pathognomoniques au niveau des petits vaisseaux. Si la maladie est sévère, elles sont aussi visibles en microscopie optique. A propos d'une observation d'anomalies des vaisseaux rétiniens et choroïdiens, les auteurs soulignent l'intérêt du fond d'oeil pour faire le diagnostic d'ACADISL et discutent les diagnostics différentiels.

Nouvelle définition du syndrome papillorénal, cause insuffisamment reconnue de morbidité oculaire et rénale (Ophthalmology 2001 ; 108(4) : 738-749, C.F. Parsa et al)
Décrit en 1977, ce syndrome est considéré comme rare et transmis sur le mode autosomique dominant (mutation du gène PAX2 découvert en 1995, mais une hétérogénéité génétique est probable). Il associe des anomalies papillaires bilatérales et une hypoplasie rénale à une possible atteinte uro-génitale et du système nerveux. Selon les auteurs, sa fréquence est sous estimée car l'aspect du fond d'oeil peut être pris à tort pour un glaucome à pression normale, un colobome ou un syndrome de Morning Glory atypique. Ayant constaté des anomalies de la circulation rétinienne, ils pensent que la cause primitive est vasculaire et touche en priorité la rétine, la choroïde et les reins, qui sont les organes les plus vascularisés de l'organisme. Ils conseillent d'explorer les reins en cas de lésions papillaires, et d'examiner la famille pour éviter les traitements inappropriés, protéger les reins et permettre un conseil génétique.

Nouvelle approche chirurgicale du glaucome malin du pseudophake (Ophthalmology 2001 ; 108(4) : 780-83, N. Lois et al)
Le glaucome malin vient probablement d'une anomalie de circulation de l'humeur aqueuse. Il peut survenir après chirurgie filtrante, iridectomie ou capsulotomie laser, phacoéxérèse... Cliniquement l'hypothalamie sans décollement choroïdien s'associe souvent à une hypertonie oculaire. La moitié des cas régressent sous cycloplégiques et antiglaucomateux, sinon on peut utiliser différentes techniques (capsulotomie postérieure, hyaloïdotomie, vitrectomie...) avec des chances de succès variables. Les auteurs rapportent leur expérience sur 5 cas d'une technique qui leur a semblé simple, rapide, efficace et sans danger chez le pseudophake et qui préserve la conjonctive. Elle associe : zonulectomie, hyaloïdectomie, vitrectomie antérieure par vitréotome en passant par un tunnel cornéen auto-étanche (en prenant garde aux procès ciliaires et à la rétine périphérique). Des séries incluant plus de patients sont souhaitables.

Baisse visuelle chez les enfants ayant un gliome des voies optiques dans un contexte de neurofibromatose de type I, selon les données de l'IRM et la localisation de la tumeur (Am. J. Ophthlmol. 2001 ; 131(4) : 442-445, L.J. Balcer et al) {www.ajo.com} {lbalcer@mail.med.upenn.edu}
Quinze à 20% des sujets atteints de neurofibromatose de type 1 (NF1) développent un gliome des voies optiques, et plus d'un tiers auront une baisse d'acuité visuelle ou une atrophie optique. Les auteurs ont étudié le retentissement visuel de la tumeur selon sa localisation initiale et son extension (en IRM), chez 43 patients suivis 3 ans en moyenne. Ils ont trouvé que les tumeurs rétro-chiasmatiques sont significativement associées à l'atteinte visuelle. Si le diagnostic de tumeur avec retentissement visuel est plus fréquent entre 3 et 4 ans, les troubles de la vue apparaissent parfois plus tard (chez l'adolescent). Une surveillance prolongée est donc indispensable, d'autant que les gliomes rétro-chiasmatiques exposent aussi à un risque vital. De même, il faut surveiller les enfants asymptomatiques porteurs d'une NF1 en neuro-ophtalmologie et ophtalmologie (acuité et champ visuels selon l'âge).

Chirurgie de la cataracte au laser : étude prospective sur 1000 interventions (Ophthalmology 2001 ; 108(4) : 649-650, A.J. Kanellopoulos et al)
Les ultrasons restent une des méthodes les plus sûres et les plus efficaces pour la chirurgie de la cataracte. Les auteurs rapportent leur expérience de la phacoémulsification par laser Nd-Yag sur 1000 interventions. Matériel, technique et résultats sont détaillés. Dans 52 cas, une conversion aux ultrasons a été nécessaire. Les complications ont été peu nombreuses : 16 ruptures capsulaires dont 12 issues de vitré, 2 hyphéma per-opératoires, un oedème maculaire cystoïde au troisième mois et une décompensation cornéenne. En cas de noyau dur, le temps opératoire augmente, rendant l'utilisation des ultrasons préférable, malgré les progrès des pièces à main laser. Le laser délivre une moindre énergie et réduit l'incidence des brûlures cornéennes. D'autre part, l'incision est très petite et permettrait dans le futur d'utiliser, à titre d'implant, du matériel réfractif injecté dans le sac capsulaire et de conserver l'accommodation.

Hamartome mésenchymateux rhabdomyomateux de la paupière (Ophthalmology 2001 ; 108(4) : 798-803, R.W. Read)
Les auteurs rapportent l'observation d'un jeune enfant ayant une tumeur de la paupière inférieure de type hamartome mésenchymateux rhabdomyomateux (HMR), un dermoïde du limbe et un colobome de la paupière supérieure homolatéraux. Les hamartomes sont des tumeurs bénignes qui se présentent avec à leur surface un épiderme normal et qui contiennent des fibres musculaires striées et des tissus mésenchymateux normaux : adipeux, collagène, vaisseaux sanguins, nerfs. Ils sont le plus souvent uniques mais peuvent être multiples. Le préjudice est surtout esthétique, mais il faut faire examiner les patients sur le plan général et neurologique pour éliminer un syndrome congénital. Dans le cas présenté, les auteurs pensent que l'association de plusieurs anomalies pourrait évoquer un syndrome de Goldenhar. Ils présentent une revue de la littérature et le comparent à d'autres cas.

Astigmatisme cornéen irrégulier après LASIK pour myopie (Br. J. Ophthalmol. 2001 ; 85(5) : 534-535,T.M. Baek et al) {www.bjophtalmol.com}
Après LASIK, la plupart des patients sont satisfaits, mais certains signalent une diminution de la sensibilité aux contrastes ou un flou visuel. L'astigmatisme cornéen, dû par exemple à un décentrement du laser, peut influencer les résultats. Cette étude inclut 119 yeux corrigés par LASIK pour myopie et astigmatisme, et 70 yeux pour myopie seule. La topographie cornéenne, réalisée avant puis un mois après l'intervention, a permis de calculer l'astigmatisme irrégulier et de constater qu'il était corrélé à la profondeur de l'ablation, comme cela avait déjà été montré pour la photokératectomie réfractive. Toutefois, les résultats visuels étant bons, il ne semble pas avoir de traduction clinique. D'autres études sont donc nécessaires pour préciser l'influence de l'astigmatisme cornéen post-LASIK sur les performances visuelles et renseigner sur son évolution à long terme.

Rééducation visuelle de l'enfant (Les cahiers d'ophtalmologie 2001 ; 49 : 37-45, J. Tixier et coll)
L'amblyopie peut être organique, fonctionnelle, uni- ou bilatérale, plus ou moins sévère, et est d'autant plus réversible que l'enfant est jeune. Son dépistage est primordial. On la définit par une acuité visuelle basse avec anomalies de la sensibilité aux contrastes et du champ visuel. Elle est favorisée par les antécédents familiaux de strabisme, amétropie, maladie oculaire, ou personnels de prématurité, strabisme, anomalie oculo-palpébrale (dont nystagmus), affection génétique ou chromosomique, infection néo-natale ou in utero, exposition in utero à des toxiques. Le bilan ophtalmologique complet comporte un examen orthoptique avec vision binoculaire. La rééducation se fait sous correction optique parfaite et permanente, déterminée sous cycloplégiques, après traitement des causes de l'amblyopie si possible, et sous stricte surveillance. Il faut informer les parents et rééduquer assez longtemps pour éviter la récidive.

Le port occasionnel des lentilles de contact (Les cahiers d'ophtalmologie 2001 ; 49 : 17-20, G. Elie)
Pour un port occasionnel, les lentilles rigides ne sont pas exclues mais les souples conviennent mieux. Il s'agit de lentilles d'un jour ou à renouvellement fréquent (hebdomadaire ou mensuel), voire de lentilles teintées cosmétiques. Ces dernières ne doivent pas être portées pour conduire car elles rétrécissent le champ visuel. Le motif de la demande peut être lié à l'esthétique, la pratique d'un sport, la protection solaire (mais les lentilles de soleil donnent les "yeux noirs") ou la presbytie. En effet, selon les circonstances, les presbytes peuvent souhaiter des lentilles et à d'autres moments, retrouver la qualité de vue que procurent les lunettes. L'adaptation et l'entretien de ces lentilles répondent aux mêmes règles que pour un port régulier : il faut respecter contre-indications et mesures d'hygiène. Les solutions "tout en un", qui aseptisent les lentilles pendant plusieurs semaines ou mois, semblent les mieux adaptées.

Détection de l'ADN de Borrelia Burgdorferi dans les urines de patients atteints de maladie de Lyme oculaire (Br. J. Ophthalmol. 2001 ; 85(5) : 552-555, U. Pleyer et al) {www.bjophtalmol.com}
La maladie de Lyme est une infection systémique à spirochètes transmise par les tiques. En l'absence de diagnostic précoce, elle provoque arthrites, atteintes cutanées et neurologiques. L'oeil est plus rarement atteint : uvéites, hyalites, oedème papillaire, choroïdite. Le diagnostic en est difficile, car la notion de piqûre de tique ou d'érythème migrant manque et les sérologies peuvent être négatives. La recherche par PCR de l'ADN de l'agent responsable : Borrelia Burgdorferi, dans les urines, est donc de plus en plus utilisée. Cette étude a inclus 256 uvéites. Chez les 6 patients suspects de maladie de Lyme, la PCR était positive, alors qu'elle était négative chez les 30 témoins, et s'est négativée après antibiothérapie. Il semble donc s'agir d'un moyen diagnostic efficace, et d'un élément de surveillance de l'infection. Toutefois, des études complémentaires sont souhaitables pour déterminer sa sensibilité.