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Semaine du 7 mai au 13 mai 2001

Traitement des brûlures cornéennes par base (Réflexions ophtalmologiques 2001 ; 6(43) : 17-19, R. Graffan et coll)
Les brûlures oculaires par base sont graves, car les lésions peuvent progresser. Une revue de la littérature est présentée sur leurs traitements. En urgence, l'efficacité du rinçage abondant doit être contrôlée en mesurant le pH par bandelettes. Selon la gravité, pour les stades 1 et 2, des cycloplégiques et antibiotiques locaux suffisent, pour les stades 3 et 4, l'excision des tissus nécrosés et le lavage de la chambre antérieure se font au bloc. Il faudrait déterminer les indications des corticoïdes et du produit visco-élastique par des études prospectives. Il n'y a pas de consensus sur la conduite à tenir dans la semaine suivant l'accident, mais les auteurs proposent un protocole. Par la suite, si l'ulcération cornéenne persiste, ce qui est fréquent, la chirurgie est souvent nécessaire : auto ou allogreffe de limbe, greffe de membrane amniotique, kératoplastie transfixiante. Des recherches sont en cours sur les promoteurs de la cicatrisation.

Interruption du traitement d'entretien anti-CMV après restauration immunitaire sous traitement anti-rétroviral hautement actif (HAART) (Br. J. Ophthalmol. 2001 ; 85(4) : 471-473, A.L.L. Curi et al) {carlos.Pavesio@moorfields.nthames.nhs.uk} {www.bjophthalmol.com}
Chez les sidéens, la cause la plus fréquente de rétinite est le CMV, qui atteint les malades ayant un taux bas de CD4. Classiquement les virustatiques (par voie intraveineuse, orale ou intra-oculaire), sont utilisés en traitement d'attaque puis d'entretien. L'arrivée de l'HAART a changé la présentation clinique des rétinites à CMV, grâce à la restauration immunitaire, qui augmente les CD4 et diminue la charge virale en contrôlant la réplication du virus HIV. Les auteurs rapportent leur expérience de l'arrêt du traitement d'entretien anti-CMV, chez 41 patients, bons répondeurs à l'HAART, suivis en moyenne 20,4 mois. Ils estiment que cela peut être fait en toute sécurité si les CD4 sont au dessus de 150/mm3, mais que les patients doivent être surveillés longtemps, car on ignore si la rétinite à CMV ne récidivera jamais. Cet avis est confronté aux données de la littérature. Aucun des patients de l'étude n'a récidivé.

Les facteurs de risques de la DMLA (Ophthalmology 2001 ; 108(4) : 697-704, W. Smith et al)
Ce travail regroupe 3 grandes études réalisées aux Etats-Unis, aux Pays bas et en Australie, ayant inclus en tout 14752 patients. Son but était de déterminer la prévalence de la DMLA et de ses différentes formes, et ses facteurs de risques. La prévalence varie selon les pays, ce qui pourrait s'expliquer par l'ensoleillement, mais il est difficilement quantifiable, ou par des facteurs génétiques, par exemple. La proportion de la forme atrophique par rapport à la forme néovasculaire est de 2/1 aux Etats-Unis et en Australie, alors qu'elle est de 1,1/1 aux Pays-Bas. En dehors de l'âge et de l'hérédité, le seul facteur de risque identifié a été le tabagisme (les autres facteurs étudiés étaient nombreux : sexe, index de masse corporelle, maladies cardio-vasculaires, couleur de l'iris...). Les auteurs insistent donc sur la prévention avec la lutte contre le tabagisme, et sur l'intérêt de la recherche génétique, controversés dans la littérature.

Aspects ophtalmologiques associés aux anticorps anticardiolipine. Une étude descriptive (Am. J. Ophthlmol. 2001 ; 131(4) : 451-456, E. Miserochhi et al)
Le groupe des anticorps antiphospholipides inclut les anticorps anticardiolipine (Ac ACL) et l'anticoagulant lupique. Ils peuvent être responsables d'hypercoagulabilité, de mort foetale in utéro, de thrombocytopénie, de manifestations neuro-ophtalmologiques, d'occlusions veineuses et artérielles rétiniennes à répétition et d'atteinte des vaisseaux choroïdiens. Facteurs de risque de maladies systémiques et oculaires sévères, ils ont été décrits dans le lupus, les collagénoses, les infections (syphilis, ARN ou Acute Retinal Necrosis), chez des toxicomanes et des sujets sains. Sur une série de 13 patients, les auteurs montrent que leurs manifestations oculaires peuvent être variées, voire cécitantes : uvéite, kératite, sclérites antérieure et postérieure, hyalite, vascularite, décollement de rétine, oedème papillaire.... Il faut donc savoir doser les Ac ACL en cas d'hypercoagulabilité, de vascularite, d'uvéite...

Ulcères cornéens et lentilles de contact (Cornea 2001 ; 20(3) : 290-294, T. Rattanatam et al)
Le port de lentilles de contact, surtout nocturne ou en l'absence de règles d'hygiène strictes, expose au risque de kératite infectieuse. Les auteurs ont étudié une population de 299 patients ayant fait un ulcère de cornée. Dans cette série, les lentilles à renouvellement traditionnel étaient plus souvent en cause, alors qu'aucun cas n'a été observé avec les lentilles jetables "one-day" (mais nombre de porteurs réduit). Ces constatations sont commentées et discutées. Il est conseillé de faire l'éducation des patients, de considérer comme kératite infectieuse potentielle tout ulcère avec défect épithélial même minime (les prélèvements bactériologiques peuvent en effet revenir positifs), de traiter par antibiothérapie intensive avant d'envisager des corticoïdes, et de proposer des lentilles jetables "one day" aux patients à risques : antécédent d'ulcère sous lentilles, port prolongé, hygiène défectueuse...

Prise en charge du glaucome pendant la grossesse et l'allaitement (Survey of ophthalmol. 2001 ; 45(5) : 449-454, S.M. Johnson)
Pour traiter un glaucome pendant la grossesse (qui diminue la tension oculaire) et l'allaitement, il faut se référer aux publications de cas ponctuels, aux essais chez l'animal, évaluer la gravité du glaucome, les risques pour le bébé, et ceux de la chirurgie. Il est conseillé de choisir les drogues les moins dangereuses pour l'enfant, de réduire leur nombre au maximum et d'instiller les collyres en comprimant les voies lacrymales (limite les effets systémiques). Si l'enfant bradycarde, on arrête les béta-bloquants. Pendant l'allaitement, le traitement sera donné après la tétée car le pic des drogues dans le lait survient 30 à 120 minutes après la prise. Pour opérer, mieux vaut éviter le premier trimestre de grossesse (risque tératogène) et les antimitotiques. Bien positionner la mère en peropératoire limite la compression aortico-cave et le pyrosis. L'anesthésie locale semble sans danger pour le foetus.