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Semaine du 23 au 29 avril 2001

Motivation des patients candidats à une chirurgie réfractive (J. Fr. Ophtalmol. 2001 ; 24(2) : 147-152, Savary le Floch G et coll)
Les opérés de chirurgie réfractive sont de plus en plus nombreux. Cent deux patients ont été interrogés sur leurs motivations. Confort et esthétique arrivaient en tête chez les hommes et les femmes. Chez les hommes les motivations sportives ou professionnelles étaient plus fréquentes. Les auteurs pensaient que la principale motivation aurait été l'intolérance aux lentilles. Ils ont donc été surpris de constater que plus 50% des porteurs de lentilles les supportaient bien, et que beaucoup de candidats à la chirurgie n'en avaient jamais essayé ! La chirurgie est apparue comme une option de facilité. Il est rappelé que la première consultation pour chirurgie réfractive doit informer le patient des risques (halos, éblouissements, gène à la conduite de nuit...), de l'irréversibilité et de toutes les alternatives pour la correction visuelle. La solution qui allie un maximum d'efficacité et un minimum de risque doit être privilégiée.

Posture et presbytie après 55 ans... Usage intensif de la vision intermédiaire dans le regard de face ou dirigé vers le haut (Les cahiers d'ophtalmologie 2001 ; 48 : 14-15, Hamard H et coll)
A 50 ans la réserve accommodative est d'environ 2 Dioptries, et suffit pour assurer une bonne vision intermédiaire. Mais après 55 ans le presbyte ne voit plus net en vision intermédiaire ni avec sa correction de loin, ni avec celle de près. Il lui faut donc des verres progressifs. Mais utiliser la vision intermédiaire de face ou dans le regard vers le haut nécessite le rejet de la tête en arrière, d'où fatigue visuelle et cervicalgies. Ceci s'observe par exemple avec le travail sur écran. Pour les emmétropes, les amétropes légers et les amétropes corrigés par lentilles, on a donc conçu les verres de proximité, qui assurent à la fois visions de près et intermédiaire. Pour les amétropes équipés en verres progressifs, on peut ajouter sur la zone de vision de loin, un segment additionnel clipable amovible de +1 Dioptrie ("Topscreen") ou plus. Il assure confort et netteté en vision intermédiaire, dans le regard de face ou vers le haut après 55 ans.

L'aide humanitaire en ophtalmologie se développe : vision 20/20 (Réalités ophtalmol 2001 ; 81 :36-39, Elie G)
Dans le monde 180 millions de personnes sont en incapacité visuelle. Beaucoup d'associations (une majorité d'ONG, avec à leur tête l'OMS) tentent de faire reculer les principales causes de malvoyance et de cécité (dont 80% sont évitables). La situation risque de s'aggraver pour, selon les pays, pauvreté des patients, manque de moyens, de personnel qualifié, de matériel et de locaux adaptés, délaissement des campagnes au profit des villes. L'oncocercose, filariose transmise par la simulie en Afrique et en Amérique du sud, pourrait être éradiquée si chaque personne prenait 1 comprimé par an d'ivermectine pendant 10 ans, au coût de 1 franc par an et par malade guéri. Mais tous les pays doivent participer et la lutte doit se poursuivre. En matière de cataracte, les 20% d'échec sont dus au manque de moyens. Il faut former du personnel, améliorer l'accès aux soins et augmenter les moyens.

Lymphangiome orbitaire : à propos d'un cas (J. Fr. Ophtalmol. 2001 ; 24(2) : 175-177, M. Halhal et al)
Les tumeurs vasculaires orbitaires, varient par leur siège, leur potentiel évolutif leur nature histologique et leur pronostic. Les plus fréquentes sont : l'hémangiome caverneux, le lymphangiome (qui peut atteindre : conjonctive, paupières, orbite, tête et cou), et l'hémangiopéricytome. Elles sont responsables d'exophtalmie progressive, ou brutale en cas d'hémorragie. A propos du cas d'une patiente multi-opérée, les auteurs rappellent les caractéristiques du lymphangiome orbitaire, qui apparaît chez l'enfant ou l'adolescent. Cette tumeur vasculaire bénigne, pour le diagnostic de laquelle l'IRM est très utile, s'étend localement et récidive. Son traitement est difficile : l'exérèse complète est presque impossible et expose à un risque visuel et de séquelles. Il faut donc bien respecter les indications chirurgicales en différant le geste tant qu'il n'y a pas de menace visuelle ou de complication.

Leucémie aiguë lymphoblastique et atteinte vitréenne : à propos d'un cas (J. Fr. Ophtalmol. 2001 ; 24(2) : 180-182, R. Zhioua et al)
Les localisations extramédullaires les plus fréquentes des leucémies aiguës lymphoblastiques (LAL) sont méningées, testiculaires et oculaires. Sur le plan ophtalmologique elles peuvent atteindre : le nerf optique, la choroïde, la rétine (altérations de l'épithélium pigmentaire, décollement de rétine exsudatif), le corps ciliaire, l'iris, l'orbite, les muscles oculomoteurs, et rarement le vitré (alors que lymphome de Burkitt, maladies de Kahler et de Hodgkin sont connus pour infiltrer le vitré). Les auteurs présentent un cas d'infiltrat vitréen résistant à la chimiothérapie et nettement amélioré par la vitrectomie. L'atteinte oculaire au cours d'une LAL peut être directe, par infiltrat leucocytaire tumoral de l'oeil, ou indirecte. Dans ce dernier cas, anémie, thrombopénie et hyperviscosité sanguine provoquent l'apparition de nodules cotonneux et d'hémorragies de différents types : rondes, en flammèches, ou à centre blanc.

Fonctions visuelles et implant intraoculaire multifocal (Les cahiers d'ophtalmologie 2001 ;48 : 31-36, T. N. Brignol)
A travers la littérature, l'auteur compare différents implants intraoculaires multifocaux, entre eux, et avec des implants monofocaux. Les multifocaux assurent une meilleure vision de près et intermédiaire, donc une vision plus fonctionnelle. Ils améliorent ainsi la qualité de vie des opérés, qui ont moins recours au port de lunettes. Si l'implantation est unilatérale, malgré une vision binoculaire qui semble conservée, on observe plus d'aniséïconie. Les implants mutifocaux assurent une bonne profondeur de champ, mais leurs performances dépendent de la distance et de leur design. La perte de sensibilité aux contrastes ne semble pas affecter la fonction visuelle. De même, les implants multifocaux ne diminueraient pas la sécurité en matière de conduite automobile. Pourtant, ils augmentent significativement les éblouissements, les halos et la vision floue de loin par rapport aux monofocaux.

Utilisation du bleu trypan pour la réalisation du capsulorhexis dans la chirurgie de la cataracte blanche (J. Fr. Ophtalmol. 2001 ; 24(3) : 274-276, M. Nodarian et coll.)
Dérivé azoïque, le bleu trypan est un colorant vital. Il peut être utilisé comme antiseptique et anesthésique sur des lésions d'herpès cutanéo-muqueux, de varicelle ou de zona, et sur les aphtes de l'angine de Vincent. Les auteurs rapportent leur expérience de ce colorant, utilisé chez 20 patients, pour faciliter la réalisation du capsulorhexis dans la chirurgie de la cataracte blanche. Après incision cornéenne, la technique consiste à placer en chambre antérieure une bulle d'air, puis à déposer le bleu trypan sur la capsule antérieure, avant l'injection de produit visqueux. En l'absence de lueur pupillaire, la capsule antérieure, bleue, se voit ainsi très bien. Ni coloration résiduelle, ni complication (recul de 2 à 12 mois) n'ont été observées. D'autres colorants ont été proposés, mais peu maniables et mal tolérés localement. La toxicité du bleu trypan ne s'observe qu'à dose élevée. Elle est détaillée dans l'article.

Lésion du fond d'oeil séquellaire d'un traumatisme obstétrical : à propos d'un cas (J. Fr. Ophtalmol. 2001 ; 24(3) : 291-294, J. F. Le Rouic et coll)
Les traumatismes oculaires obstétricaux sont rares et habituellement bénins. Ils sont favorisés par la compression orbitaire durant un travail prolongé, l'extraction instrumentale, et un poids de naissance supérieur à 3500g. Les lésions sont souvent superficielles : oedème palpébral, chémosis, hémorragie sous-conjonctivale, érosion de cornée. Parfois on observe des ruptures verticales de la membrane de Descemet (d'où risque de myopie forte, d'amblyopie et d'astigmatisme), un hyphéma ou un abcès cornéen. Les hémorragies vitréennes et rétiniennes sont spontanément résolutives. Hématomes ou fractures orbitaires, lésions des muscles oculomoteurs ou des nerfs crâniens, luxation du globe ou du cristallin (...) sont plus rares. Les auteurs discutent le cas d'une amblyope gauche, née par forceps, et ayant une atrophie choriorétinienne avec plages pigmentées, compatible avec une choroïdopathie traumatique.

Laser CO2 et Erbium : critères de choix (Les cahiers d'ophtalmologie 2001 ; 48 : 23-25, rubrique : "Matériel")
Le laser C02 permet dissection et vaporisation. Il a un effet thermique important. On l'utilise pour la chirurgie esthétique des paupières, blépharoplasties inférieures et supérieures, dans laquelle il diminue les risques cicatriciels et hémorragiques. Il traite aussi rides et vieillissement cutané (resurfacing, peeling). Le laser Erbium Yag est ablatif et a peu d'effet thermique. Il est utile au peeling superficiel mais, comme avec le laser CO2, l'érythème cutané est prolongé (plusieurs mois), et des cicatrices ou un changement de pigmentation cutanée sont possibles. Les critères de choix du matériel doivent aussi tenir compte du système laser, de sa maintenance, de l'aspirateur de fumée, de la formation des utilisateurs et des normes d'assurance qualité (ISO). Il faut en plus savoir calculer les différents indices indicateurs de la rentabilité à venir de l'appareil dont on veut faire l'acquisition.

Tolérance des implants intra-ténoniens. Etude rétrospective sur 14 ans (J. Fr. Ophtalmol. 2001 ; 24(3) : 277-281, A. Ducasse et coll)
Les auteurs rapportent l'évolution de 100 patients énucléés entre 1985 et 1998. La plupart des énucléations étaient indiquées pour pathologie tumorale, suites de traumatisme, glaucome néovasculaire ou endophtalmie. Les techniques de mise en place de 3 implants (Tunnel PMMA, silicone, hydroxyapatite) sont détaillées. Au total, 20% des implants ont été expulsés, le plus souvent suite à un traumatisme (autres causes : mélanome, scléromalacie, infection). Les autres complications, parfois favorisées par la radiothérapie, ont été par ordre de fréquence : rétraction de la cavité, ptosis, ectropion et désunion conjonctivale. Une revue de la littérature sur la tolérance des implants est présentée. Une expulsion peut survenir plusieurs années après la chirurgie et paraît plus rare avec l'hydroxyapatite. Une infection, l'intolérance aux fils de suture et l'habillage de l'implant pourraient favoriser la survenue des rejets.