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Semaine du 10 au 16 avril 2001

Les aides visuelles dans la prise en charge des handicapés visuels (Les cahiers d'ophtalmologie 2001 ; 47 : 7-10, Pr. Ch. Corbé et coll) {cahiers@ophtanet.com} {www.ophtanet.com}
La prise en charge des handicapés visuels doit se faire par une équipe pluri-disciplinaire avec en particulier : l'ophtalmologiste, l'orthoptiste et l'opticien. Ceci permet de définir les besoins, les possibilités et le programme de rééducation de chaque patient, en tenant compte aussi de son âge et de son état psychologique. L'étude de la réfraction, initialement et pendant le traitement, est fondamentale : elle permet d'apprécier les progrès du patient. La rééducation de la vision fonctionnelle est un entraînement visuel qui inclut des stratégies motrices, oculomotrices, visiomotrices et cognitives. Les aides visuelles sont adaptées à la tâche demandée et leur utilisation demande un apprentissage. Enfin, l'environnement et l'éclairage doivent être adaptés. Tous ces facteurs contribuent à améliorer les performances visuelles.

Les facteurs vasculaires du glaucome (Réflexions ophtalmologiques 2001 ; 42(6) :7-9, P. Hamard)
Dans le glaucome, la dégénérescence des cellules ganglionnaires est multifactorielle. La première cause est l'hypertonie oculaire, mais, surtout dans les glaucomes sans tension, des facteurs de risques vasculaires s'y ajoutent : HTA, hyperlipidémie, diabète, hypotension artérielle (en particulier nocturne, parfois iatrogène). L'ischémie axonale provoque la libération en excès de glutamate puis une série d'événements et la mort cellulaire. Il existe des anomalies du flux sanguin oculaire chez les glaucomateux, avec déficit d'autorégulation, d'où hypoperfusion tissulaire. On recherchera un vasospasme (migraine, syndrome de Raynaud, acrocyanose...), dont l'existence est corrélée à l'atteinte du champ visuel. Une hyperviscosité sanguine peut intervenir dans l'ischémie. Il faut explorer et traiter ces facteurs pour limiter l'évolution de la neuropathie optique glaucomateuse, surtout à pression oculaire normale.

Prise en charge des ptosis congénitaux (Ocular Surg. News 2001 ; 12(2) :39, Mark R. Levine) {mark.levine@gte.net}
Le ptosis chez l'enfant est le plus souvent dû à une insuffisance du releveur de la paupière supérieure, est unilatéral dans 3/4 des cas, et s'accompagne d'amblyopie une fois sur 5. Souvent isolé, il peut être associé à d'autres anomalies ophtalmologiques. Le bilan comporte en particulier, la mesure de l'acuité visuelle, du niveau du ptosis, de la fonction du releveur, la recherche d'un strabisme, des signes de Charles Bell et de Marcus Gunn et l'évaluation de la fonction lacrymale. L'auteur estime qu'en dehors des cas où l'axe optique n'est pas libre, qui sont une urgence pour éviter l'amblyopie de déprivation, il ne faut pas opérer avant l'âge de 4 ou 5 ans. Il détaille sa technique de résection de l'aponévrose et du muscle releveur de la paupière supérieure, et rappelle de prévenir en pré-opératoire des risques de sur- ou sous-correction, d'asymétrie palpébrale ou de lagophtalmie.

Kératocônes (Les cahiers d'ophtalmologie 2001 ; 47 : 29-32, F. Colin et coll) {cahiers@ophtanet.com} {www.ophtanet.com}
Les causes du kératocône sont controversées, mais il existe des facteurs de risques et des maladies associées comme l'atopie. De l'astigmatisme oblique asymétrique modéré à l'opacification cornéenne, on décrit 4 stades. Les auteurs détaillent l'adaptation des lentilles rigides, qui permettent de retarder le recours à la greffe de cornée. L'objectif à atteindre est l'acuité visuelle mesurée à travers le trou sténopéïque. Si elles sont mal tolérées, soit on pose une lentille souple sur laquelle on adapte la lentille rigide, soit on discute une des techniques de chirurgie réfractive. Parmi celles ci certaines sont controversées, voire abandonnées car elles fragilisent la cornée, mais les anneaux intracornéens (INTACS) semblent intéressants. La kératoplastie transfixiante est le dernier recours, mais c'est un traitement lourd, et son résultat dépend de la qualité du greffon.

Réparation des fractures du plancher de l'orbite chez l'enfant (Ocular Surg News 2001 ; 12(2) :36, James E. Egbert par Michelle Stephenson)
Les enfants ayant une fracture isolée du plancher de l'orbite, qui se présentent avec : douleurs, nausées, vomissements et limitation de la motilité oculaire, ont souvent une incarcération du muscle droit inférieur dans le foyer de fracture. Un malaise vagual ou une énophtalmie, initiale ou retardée, sont possibles. L'auteur conseille d'opérer rapidement ces enfants. Sur une série de 34 patients opérés dans le mois suivant le traumatisme (souvent lié à la pratique d'un sport), tous, sauf un, ont amélioré leur oculomotricité. Toutefois, la récupération a demandé 4 jours en moyenne si l'intervention avait eu lieu dans les 7 premiers jours, mais plus de 10 jours si l'enfant avait été opéré plus de 2 semaines après le traumatisme. Une cellulite orbitaire et un hématome sous-périosté ont été observés, mais aucun abcès ni rejet du matériel implanté ni baisse d'acuité visuelle ni détérioration oculomotrice supplémentaire.

Management de l'astigmatisme par des lentilles rigides (Les cahiers d'ophtalmologie 2001 ; 47 : 12-15, Dr Gabriel Elie) {cahiers@ophtanet.com} {www.ophtanet.com}
Le plus souvent l'astigmatisme est cornéen, mais il peut être cristallinien ou dû à une déformation de la rétine. L'astigmatisme direct physiologique est compensé par un astigmatisme cristallinien inverse. L'astigmatisme congénital peut évoluer, mais est en général stable. Un astigmatisme acquis (plaie...) est plus souvent irrégulier. Selon l'astigmatisme et sa puissance, il existe plusieurs types de lentilles rigides perméables à l'oxygène, dont l'auteur détaille les indications : lentilles de révolution, toriques antérieures ou postérieures et bi-toriques. On les adapte en analysant l'image en fluorescéine. Pour stabiliser une lentille, on peut la ballaster ou la tronquer. Pour prescrire des lentilles, l'astigmatisme s'exprime en négatif, et il existe des règles de conversion à partir de la formule des lunettes. L'équipement des kératocônes ou des astigmatismes post-opératoires n'est pas abordé, car très particulier.

Interprétation de la topographie d'élévation (Réflexions ophtalmologiques 2001 ; 42(6) : 29-31, O. Prisant)
Pour avoir une idée précise du relief cornéen, les cartes topographiques kératométriques sont insuffisantes. La topographie d'élévation représente la cornée comme "la terre vue du ciel". L'élévation est définie par la hauteur de chaque point de la cornée, déterminée par rapport à un niveau de référence situé sur la sphère virtuelle qui épouserait le mieux la cornée étudiée. La couleur code la hauteur : bleu si le point cornéen se situe sous la référence, rouge orangé s'il est au-dessus, vert s'il est au même niveau. S'appuyant sur des exemples et des illustrations, l'auteur montre que selon les cas, les couleurs peuvent ou non coïncider avec celles de la carte kératométrique de la même cornée. Avant d'interpréter une image, il faut donc bien savoir à quoi elle correspond. L'Orbscan (Bausch & Lomb) est un topographe original qui permet en particulier de représenter la topographie des faces antérieure et postérieure de la cornée.

Désinsertion du petit oblique : un traitement efficace des parésies du grand oblique (Ocular Surg. 2001 ; 12(2) : 32-33, Alan Mulvihill et al)
La plupart des parésies du grand oblique (GO) sont congénitales, avec anomalies du muscle ou de son tendon. Elles sont le plus souvent unilatérales. Celles qui sont acquises sont souvent post-traumatiques, mais peuvent être dues à une tumeur, une inflammation ou un anévrysme intra-crânien. Elles peuvent provoquer : diplopie ou autre trouble visuel, et attitude vicieuse de la tête. Présentant 52 cas de patients opérés, les auteurs pensent que la méthode de choix en première intention est la désinsertion du petit oblique (PO), en s'assurant en per-opératoire que toutes les fibres du muscle sont sectionnées. Efficace, elle comporte peu de risque de sur-correction, moins bien tolérée qu'une sous-correction. Parks ayant observé des adhérences post-opératoires, préférait l'antéro-position du PO. Les autres méthodes sont discutées : plicature du GO, recul du droit inférieur contro-latéral, myectomie ou affaiblissement du PO.

Phakoémulsification combinée à l'ablation de silicone par un capsulorhexis postérieur (Réflexions ophtalmologiques 2001 ; 42(6) : 39-40, E. Frau et al)
Le silicone, utile dans certaines chirurgies rétiniennes compliquées, est responsable dans près de 100% des cas de l'apparition d'une cataracte. Il peut aussi provoquer un glaucome ou une kératopathie en bandelettes. On conseille donc de procéder à son ablation 3 à 6 mois après la chirurgie. Si la rétine est à plat et qu'il ne persiste ni traction vitréo-rétinienne ni membrane épirétinienne, l'auteur propose une technique combinée à la phakoémulsification, qui permet de n'opérer qu'une fois le patient. Après phakoémulsification classique, il réalise sous visqueux un capsulorhexis postérieur de 3 à 4 mm, par lequel le silicone est aspiré grâce à la pièce à main (400 mmHg de vide et Débit de 40cc/min). Puis l'implant, qui ne doit pas être en silicone, peut être posé dans le sac capsulaire. Le seul problème est le calcul d'implant en présence de silicone, pour lequel le scanner hélicoïdal pourrait être utile.