Communiqué du 10 décembre 2003

Président Dr Seegmuller

LES OPHTALMOLOGISTES DE FRANCE
communiquent

« MAAF Santé décide de rembourser le renouvellement des lunettes de vue sans ordonnance pour ses assurés (âgés de 16 ans et plus) se rendant chez les opticiens partenaires Santéclair. Ce remboursement s’effectue sur la part obligatoire et sur la part mutuelle, une première dans le monde de l’assurance. Pour le moment, seuls les adhérents MAAF ont accès à ce service. Les autres complémentaires partenaires de Santéclair (MMA, AGF et IPECA) suivront dans les mois à venir. MAAF Santé voudrait que son initiative soit imitée par d’autres acteurs du secteur. »

On compte chaque année en France 600.000 glaucomes non dépistés, 800.000 diabétiques non suivis , près de 400.000 cataractes et une augmentation importante des cas de dégénérescence maculaire liée à l'âge (DMLA)

LE RENOUVELLEMENT DES LUNETTES DOIT RESTER
UN ACTE MEDICAL
C’EST UN MOYEN IRREMPLACABLE
DE DEPISTAGE
DE MALADIES GRAVES

Contact presse
Nicole Priollaud
Tél : 01 45 25 33 17 et 06 09 48 50 38 Fax : 01 45 25 35 76

Pour lutter contre ce projet, les ophtalmologistes s’engagent à informer systématiquement les patients du danger et de la perte de chance que peut comporter un passage direct par l'opticien lors d'un renouvellement de lunettes.

Le dispositif mis en place par la MAAF constitue une intrusion du commerce et de l'assurance dans le domaine de la santé publique.

En réduisant le passage devant l'ophtalmologiste sans proposer d'alternative acceptable, on pose de graves problèmes de santé publique dans un pays où les besoins de soins et de dépistage sont loin d'être remplis.

La mesure de la pression intra-oculaire et le fond de l'œil sont réalisés systématiquement par l'ophtalmologiste au moment du renouvellement de lunettes, ce qui permet justement de dépister un certain nombre de ces pathologies. Lorsque Maaf Santé affirme que l'opticien orientera vers un ophtalmologiste au moindre doute, cela n'offre aucune garantie. Pour avoir un véritable doute, il faudrait être scientifiquement et médicalement formé à faire un diagnostic. Et les actes de dépistages sont essentiels au diagnostic. Un opticien ne peut pas mesurer la pression intra-oculaire ou effectuer un fond de l’œil, ou alors il est dans l'exercice illégal de la médecine.

Par ailleurs, les problèmes démographiques de la profession dénoncés par MAAF Santé se fondent sur des données de la DREES (Direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques) pas tout à fait exactes. Les derniers recensements montrent qu'au contraire les effectifs des ophtalmologistes se sont maintenus depuis trois ans aux alentours de 5.300. Et la décroissance sera beaucoup moins rapide que le prétend Maaf Santé qui annonce une baisse de 40% des effectifs d'ophtalmologistes d'ici 2020.

Maaf Santé ignore surtout complètement les travaux réalisés par Yvon Berland à la demande du ministre de la Santé, qui prévoit la délégation de certains actes aux orthoptistes. L'Académie de médecine a statué de la même façon dans un rapport publié en mai dernier. Seuls les orthoptistes ont la légitimité pour alléger les ophtalmologistes d'un certain nombre d'actes. Ces auxiliaires médicaux sont suffisamment formés mais, surtout, leur décret de compétence a été modifié en 2001 pour leur permettre de réaliser ces actes en toute légalité.

De plus en plus de cabinets d'ophtalmologistes embauchent ces professionnels pour les aider à réaliser un certain nombre d'actes et notamment la mesure de la réfraction automatique, la mesure de la pression intra-oculaire, l'examen du champ visuel, l'examen des couleurs, l'électrophysiologie ou l'angiographie rétinienne.
Le patient d'abord examiné par l'orthoptiste passe ensuite dans le cabinet de l'ophtalmologiste pour les examens médicaux complémentaires nécessaires.

C’est pourquoi il faut renforcer les effectifs d'orthoptistes qui sont actuellement seulement 2.000 en exercice. Les douze écoles qui sont en train de faire évoluer leur formation devront également, en fonction de leurs possibilités, renforcer les flux de formation. On considère qu'il faudrait doubler les effectifs formés chaque année. La formation minute qui sera dispensée par Maaf Santé aux opticiens ne peut pas se comparer aux trois ans de formation universitaire, théorique et pratique, dispensée aux orthoptistes par la Faculté de Médecine et par les Services d’ophtalmologie des CHU.

Syndicat National Autonome des Orthoptistes

Communiqué du 15 décembre 2003

« MAAF Santé décide de rembourser le renouvellement des lunettes de vue sans ordonnance pour les assurés (âgés de 16 ans et plus) se rendant chez les opticiens partenaires Santéclair∑»

C'est avec une grande surprise que les orthoptistes ont eu connaissance du dispositif mis en place par la MAAF. En effet jusqu'à présent nous croyions que légalement, pour être remboursée, toute correction optique devait être préalablement prescrite. L'annonce du dispositif mis en place par la MAAF a créé une vive inquiétude chez les orthoptistes, professionnels de santé, spécialistes de la vision fonctionnelle.

En effet, bien qu'il ne nous paraisse pas nécessaire que tout renouvellement des lunettes soit automatiquement lié à une consultation ophtalmologique, il faudrait au moins s'assurer que les patients aient été vus à certains âges critiques de la vie et que, ce faisant, les pathologies ont été dépistées et identifiées. Des solutions ont été étudiées en commun par les ophtalmologistes les opticiens et les orthoptistes et ensuite proposées aux Pouvoirs Publics. Elles sont à l'étude, la décision de la MAAF nous paraît pour le moins prématurée, les négociations tripartites doivent se poursuivrent afin de trouver une solution qui satisfasse les professionnels et surtout protège les patients.

Revue de l’Ophtalmologie française – n° 140 – décembre 2003

EDITORIAL

Dents longues et courte vue

Tout le monde nous explique qu’il faut qu’on explique. Ce qu’on fait, ce qu’on a fait, ce qu’on va faire, pourquoi on le fait, comment on le fait, ce qui va se passer quand on le fera, et même ce qui se passerait si on ne le faisait pas. Nous sommes tenus d’informer nos patients, tous nos patients, y compris ceux qui ne veulent pas savoir ou qui nous rétorquent, scandalisés d’avoir encore à s’occuper d’une affaire – leur santé, leur fonction visuelle, leur cataracte – qu’ils nous avaient pourtant sous-traitée : « Après tout, c’est vous le docteur, c’est vous qui savez, c’est à vous de décider. » Y compris ceux qui sont, de toujours, incapables d’écouter, qui vous assènent leur diagnostic, qui vous déroulent leur explication physiopathologique, qui vous dictent votre (leur…) ordonnance, et qui se plaignent ensuite de la dictature mutique des médecins.

Certains malades ne sont pas seulement des patients, ce sont aussi des opiniâtres. Au terme de la consultation de basse vision, après une heure d’examens, de bilan, d’essais d’aides visuelles entrelardés d’explications qui prétendaient assurer un équilibre subtil entre le caractère irréversible des dommages anatomiques et du handicap fonctionnel, d’une part, et d’autre part les possibilités prometteuses de la vision restante, de la plasticité neuronale et de l’innovation technique, le sémillant vieillard autour duquel ont virevolté les professionnels complémentaires se résout à leur donner le fin mot de sa venue, ce matin-là : « Je veux voir comme avant ! ».

On n’arrête pas le progrès

Tout est dit. « Avant », c’était naguère, ou jadis, en tout cas le bon temps, où l’on était jeune, pas nécessairement riche, mais en bonne santé. Le cri du cœur exprime ici une utopique mais légitime nostalgie. Mais il traduit aussi une foi touchante dans les ressources de la science moderne en son irrésistible élan, vu à la télévision, repris par les magazines, illustré par le choc des photos. La même confiance transparaissait dans la phrase souvent entendue au moment d’accepter l’extraction de la cataracte : « Alors vous allez m’opérer au laser ? », sans que, pour la plupart, les patients sussent eux-mêmes qu’ils ne faisaient en effet qu’anticiper sur le progrès médical.

Dans notre spécialité, en Europe, depuis un siècle et demi, ce progrès n’a suspendu sa courbe logarithmique que durant les deux conflits mondiaux, pour reprendre de plus belle après eux, encore stimulé par les expériences qu’imposent les guerres et leurs conséquences : les fragments du plexiglas des cockpits transformés par les combats aériens en corps étrangers intra-oculaires ont ainsi, dit-on, révélé leur biocompatibilité et ouvert la voie aux cristallins artificiels.

Le nez collé à la vitrine

Pourtant la fin du siècle dernier a vu apparaître une distorsion dont le domaine de la santé se croyait préservé, mais dont le réalisme anglo-saxon nous a donné, si l’on peut dire, les premiers exemples ; tandis que le progrès poursuivait son irrésistible ascension, il était des citoyens pour qui ses bienfaits devenaient inaccessibles, soit que l’autorité jugeât que leur espérance de vie ne justifiait plus le débours d’une prothèse ou du rein artificiel, soit que la contribution financière qu’il leur fallait y apporter dépassât les moyens de leur fortune.

Je me rappelle les émois indignés de sympathiques naïfs encouragés par l’insolence d’un ministre – communiste – de la santé, M. Jack Ralite, qui osait proclamer un prétendu « droit à la santé ». C’était avant que ses successeurs, rivalisant avec lui dans le cynisme, inventent le concept de « maîtrise comptable » des dépenses de santé.

Le domaine de la correction optique a été confronté au même ordre de questions. Un ancien dirigeant de l’industrie de l’optique oculaire me confiait en son temps son insatisfaction de voir ses produits les plus récents et les plus achevés devenir, du fait de leur perfection – et donc de leur prix –, hors d’atteinte d’une partie des usagers. Ce constat nous avait d’ailleurs conduit à conjuguer nos efforts pour que la prise en charge des lunettes par l’assurance maladie fût améliorée, du moins pour certaines catégories de la population. Dès alors de bons apôtres, tenants d’une logique purement commerciale et de leur seul profit, prônaient au contraire le déremboursement total des lunettes « sauf pour les forts myopes » (piteux alibi fondé sur une mince cohorte) afin de libérer leurs promotions et leurs marges. Malgré eux nous obtînmes que les mineurs de 16 ans bénéficient, pour leurs équipements optiques, d’une substantielle réévaluation du tarif admis par la sécurité sociale.

Equipements qui ne paraissent secondaires ou facultatifs que pour ceux qui n’en ont ont pas besoin. Un écolier amétrope sans lunettes ne « suit » plus en classe. Un adulte myope ou presbyte dépourvu de ses verres correcteurs est empêché de travailler, voire de mener sa vie quotidienne.

Santéclair : il n’y a plus d’ophtalmo au numéro que vous avez demandé

C’est ce qu’a bien perçu une société d’assurance régie par le code de la mutualité, qui se targue de compléter le remboursement par la sécurité sociale des frais de soins pour un peu plus de 750 000 contrats. MAAF-Santé, puisque c’est son nom, annonce en grand fracas à ses assurés et au monde entier qu’elle entend désormais « rembourser leurs lunettes selon leurs garanties » en « prenant naturellement en charge la part du Régime Obligatoire ». Et elle les hèle comme sur un champ de foire : « Renouvelez vos lunettes de vue sans prescription médicale ! »

Le lancement de cette opération, dans le cadre du programme « Santéclair », n’est évidemment pas fortuit. Nous en annoncions le prncipe ici même, dès octobre dernier, dans l’Editorial de cette Revue, en exposant les risques que comportent les mesures d’économies projetées dans la perspective de la définition d’un « panier de soins » remboursés par l’assurance maladie. Elle vise sans doute à forcer la main d’un Haut Comité chargé de préparer l’avenir de l’assurance maladie, en démédicalisant les « lunettes de vue » pour en soustraire le lucratif marché à la sécurité sociale. Elle a certainement aussi pour objet, avec quelques autres bruyantes initiatives (proposition de participer au financement de l’assurance en responsabilité civile des obstétriciens, annonce du « premier contrat d’épargne qui garantit aussi la perte d’autonomie ») de faire diversion dans une période où l’image de la MAAF n’est pas toujours présentée dans les médias sous le jour le plus flatteur. Elle entend faire ainsi avaler à ses assurés, avec le sirop Santéclair, l’amère potion qu’elle leur inflige dans la même cuillère : une augmentation de leurs primes de 5 à 7 % « compte tenu des déremboursements » et… de quelques déboires financiers délocalisés pour lesquels même une mutuelle est obligée de se couvrir.

La profusion des motifs n’excuse pas une manœuvre dont chacun voit, sous couvert d’une brutale cupidité commerciale, les conséquences inacceptables. Elles sont de trois ordres.

Ici on n’assure que les bien-portants !

Les premières correspondent à une magistrale régression en termes de santé publique. Pour augmenter ses bénéfices, pour économiser le remboursement de la part complémentaire des honoraires de l’ophtalmologiste, pour obliger ses assurés à s’adresser à un commerçant sélectionné, dans une liste qui exclut plus des 4/5e des magasins d’optique français, et à se contenter d’un des articles standard sélectionnés, la MAAF les détourne de la consultation et de la prescription médicales pour abandonner la santé de leurs yeux à des techniciens sous-formés et sous-payés, incapables de détecter à temps les maladies de l’œil, alors qu’en France 600 000 glaucomes non traités parce que non dépistés risquent d’aboutir à la cécité et alors que plus d’un million de rétinopathies évoluent sans un suivi ophtalmologique adapté.

Je ne vois rien et vous non plus

Cette manœuvre de la MAAF correspond aussi à une grossière tromperie aux dépens des usagers. Sa présentation à la presse mélange des assertions avérément fausses sur la diminution actuelle du nombre des ophtalmologistes français, à des appréciations approximatives condamnant « une organisation du travail de la chaîne des soins dépassée ». L’affirmation selon laquelle « l’opticien adressera à l’ophtalmologiste au moindre doute » suppose un travail de dépistage qui soit susceptible d’alimenter cet éventuel « doute ». Or les 1012 opticiens asservis par Santéclair ne peuvent avoir acquis la formation nécessaire à la détection des premiers signes des différentes maladies de l’appareil visuel : il y faut, pour y préparer les ophtalmologistes, plus de dix années d’études universitaires.

On vous rembourse même la poudre aux yeux !

Si d’aventure, par un prodige de formation accélérée, la MAAF avait réussi à donner à ses 1012 opticiens cette aptitude, ceux-ci, pour appliquer leurs nouvelles connaissances, devraient utiliser un réfractomètre automatisé, un tonomètre, un biomicroscope, un ophtalmoscope… tous appareils dont le maniement, selon les termes précis des Arrêts successifs de la Cour de Cassation de 1981 à 1988, est réservé aux titulaires du diplôme de docteur en médecine. Or si M. Jean-Claude Seys, le président du Groupe MMA-MAAF, le Dr Jean-Michel Lief, son directeur santé, et Mme Marianne Binst, directeur général de Santéclair, sont – on le voit – capables de tout, y compris de « rationaliser » et de « moderniser » « une organisation du travail de la chaîne des soins dépassée », ils n’ont pas encore le pouvoir de guérir les écrouelles ni d’attribuer des diplômes universitaires.

Les ophtalmologistes de France qui, comme le souligne complaisamment le Dr Lief, ne sont pas assez nombreux dans certaines régions de notre pays, n’ont certes pas un besoin personnel de se démener pour conserver les consultations que veut leur enlever la MAAF. S’ils combattent un activisme commercial pour qui la distribution des soins n’est qu’un fromage parmi d’autres sur un vaste plateau aux odeurs fortes, c’est afin de refuser une désastreuse régression dans le domaine de la prévention, du dépistage et de l’information sanitaire. C’est une fois de plus pour éclairer les usagers, dont la confiance peut être abusée par toutes sortes de charlatans. C’est pour aider l’Etat, comme ils le font depuis près d’un siècle, à empêcher l’exercice illégal de la médecine.

Crépuscule des Diafoirus et trêve des confiseurs

D’où les actions à trois niveaux, aussitôt entreprises, et déjà couronnées de leurs premiers succès. Le Gouvernement, l’Académie de Médecine et l’Ordre national des Médecins ont été informés par nos soins ; la position qu’ont prise ces institutions renvoie les boutiquiers de l’assurance complémentaire à leur marketing de bazar. Les professionnels de la vue – les 5300 ophtalmologistes, les orthoptistes, et la très grande majorité des opticiens qui entendent continuer à exercer leur difficile métier dans une loyale complémentarité et dans l’indépendance que leur donnent leur diplôme et leur statut – ont été sensibilisés à la gravité de ce piteux événement ; ils se mobilisent pour éviter tout rapport professionnel avec les opticiens « agréés » et asservis par Santéclair, et ils en avertissent les usagers. Ceux-ci pourront enfin se déterminer en connaissance de cause grâce aux organisations de consommateurs, à qui les véritables enjeux de notre croisade ont été précisés.

Un coup d’arrêt résolu est mis, d’ores et déjà, à cette indécente tentative de mainmise des intérêts financiers et de la conquête commerciale sur la distribution des soins. A la période où l’on prépare, au plus haut niveau, l’avenir de l’assurance maladie, et où, dans un décor festif, chacun se sent gagné par un souhait altruiste de solidarité, les ophtalmologistes de France poursuivent leur persévérante action au service de la santé publique et des patients qui leur font confiance.

Docteur Jean-Luc SEEGMULLER