Dr Seegmuller
Depuis des années ils tirent la sonnette d’alarme pour dénoncer le manque croissant d’ophtalmologistes. Ils ont signalé les risques de cette pénurie pour la santé publique. Dans la majorité des régions françaises, les délais de leurs rendez-vous se sont allongés de manière intolérable. 350 000 signatures d’usagers sont venues soutenir la pétition nationale « Je veux voir mon ophtalmo ! ».
Aujourd’hui ils veulent aussi construire l’avenir, pour défendre la santé visuelle et oculaire de leurs patients. Le débat a été ouvert par le Rapport Fragonard et par le « Ségur de la santé ». Les Ophtalmologistes de France veulent y apporter leur contribution d’experts. Pour ce qui concerne leur domaine de compétence, ils présentent leurs
1. Multiplier par 2 le nombre de postes d’internes de la filière de formation en ophtalmologie dans les 5 ans
afin de rattraper le retard accumulé et de préparer l’échéance 2020 où, aux conditions actuelles, la diminution deviendra dramatique : plus de 300 ophtalmologistes prendront chaque année leur retraite, alors qu’on formerait alors 3 fois moins de nouveaux diplômés pour les remplacer.
Conformément aux Rapports Berland (septembre et décembre 2003), les postes d’internes doivent être filiarisés en sorte de pouvoir ajuster la démographie médicale dans la spécialité aux besoins de santé tels qu’ils ont été prévus par toutes les études (DREES, ARHIF, CNAMTS).
Cet ajustement consiste simplement à laisser à l’ophtalmologie le bénéfice du desserrement du numerus clausus à l’entrée des études médicales, pour le contingent qui correspond à son importance relative (6,3 % des médecins spécialistes). Il équivaudrait à n’attribuer que 1,5 poste d’interne supplémentaire par Faculté de Médecine.
2. Favoriser l’installation des ophtalmologistes dans les régions sous-dotées par la création de « locaux d’accueil à une consultation d’ophtalmologie » et de « structures ouvertes de consultation ou de chirurgie ophtalmologiques »
Les mesures contraignantes à l’installation des médecins libéraux ont été récusées par toutes les études, y compris les plus récentes, comme irréalistes dans les conditions actuelles ; l’expérience de l’Allemagne a d’ailleurs montré leurs effets pervers.
Les aides ponctuelles à l’installation sont inefficaces : la population des régions de pénurie a de faibles possibilités contributives alors que les tarifs remboursés, bloqués depuis plus de 8 ans, ne couvrent plus les charges d’un cabinet correctement équipé. Et la légitime revendication des patients excédés par les délais des rendez-vous – six mois ou plus ! – devient intenable pour le praticien et pour ses collaborateurs.
A des exonérations fiscales enfin substantielles – accordées sur le mode de celles de « zones franches » – et à des conditions tarifaires préférentielles doivent donc s’ajouter deux sortes d’aides infrastructurelles complémentaires :
Le Syndicat national des Ophtalmologistes de France renforcera encore ses actions, déjà significatives, pour favoriser l’information respective de ses confrères et des localités qui souffrent du manque de spécialistes. Il tiendra ainsi à la disposition des collectivités locales, des DASS, des ARH, etc. un répertoire des ophtalmologistes candidats à l’un ou l’autre de ces partenariats.
3. Recruter des ophtalmologistes de haut niveau dans les autres pays de l’Union européenne ou en dehors d’elle
En termes de démographie médicale, les différences sont considérables entre les pays de l’Union européenne : moins de 9 ophtalmologistes /100 000 habitants en France et en Allemagne, contre près de 10 en Belgique (et en République tchèque), plus de 12 en Italie et en Espagne, et plus de 14 en Grèce.
Utilisant les contacts suivis qu’ils ont avec leurs homologues dans toute l’Europe, les ophtalmologistes de France sont prêts à contribuer à une campagne d’information et d’incitation en direction de leurs confrères de pays que leurs gouvernements ont su préserver de la pénurie, et à participer à leur accueil et à leur intégration dans les régions où le besoin de médecins dans la spécialité est le plus urgent.
Cet appel à des ophtalmologistes dont le diplôme bénéficie – par Directive européenne – de la reconnaissance mutuelle, et dont la qualité de la formation est garantie, tranchera avec la situation actuelle : la France ponctionne en effet chaque année, pour occuper des postes vacants dans ses hôpitaux publics, plusieurs dizaines d’ophtalmologistes « à diplôme étranger » (hors Union européenne) qui du même coup font cruellement défaut à leur pays d’origine.
4. Renforcer et intensifier la formation des orthoptistes comme aides techniques de l’ophtalmologiste
Le recours à des aides techniques permet à un ophtalmologiste de recevoir et de traiter dans le même temps environ 30 % de patients en plus. Une large mise en œuvre de cette délégation d’actes à des orthoptistes, selon leur Décret de compétence de juillet 2001 (pour la réfraction, la périmétrie, l’électrophysiologie oculaire…), est donc capable de résorber rapidement les conséquences néfastes de la pénurie de médecins spécialistes dans cette discipline. Son augmentation d’activité doit donner à l’ophtalmologiste les moyens de rémunérer son aide technique, sans augmentation de tarif pour l’usager, et avec un minime surcoût pour l’assurance maladie. En tout état de cause, la recomposition de la filière de soins visuels nécessite une redéfinition et une adaptation des structures, des moyens et des sources de rémunération.
Les orthoptistes collaborent avec l’ophtalmologiste sous son contrôle direct, dans une unité ou un cabinet d’ophtalmologie. La prise en charge visuelle et oculaire du patient demeure donc intégrée, avec une garantie de qualité et de responsabilité médicales. Cette évolution, déjà largement amorcée, est conforme aux préconisations des deux Rapports Berland publiés par le Ministère.
La concertation a été lancée par la spécialité pour étoffer et harmoniser le programme de formation aboutissant au diplôme d’orthoptiste, et en structurer le cursus dans le cadre du schéma européen « LMD » (Licence, Mastère, Doctorat) qui lui ouvre des passerelles avec d’autres formations et lui confère la reconnaissance mutuelle dans tous les pays de l’Union.
Les lieux d’enseignement et de stage sont en voie d’être multipliés et diversifiés, mais coordonnés en regroupements interrégionaux rattachés aux Facultés de Médecine et dirigés par des ophtalmologistes.
5. Faciliter la complémentarité des structures et des plateaux techniques entre les secteurs public et privé
Par manque de locaux et surtout de personnel, le secteur public est incapable de prendre en charge ce qu’abandonnerait le secteur privé (cataractes, urgences, diabétiques, DMLA…). L’étouffement progressif de la médecine spécialisée libérale et de ses plateaux techniques, telle qu’elle est programmée par les autorités (ex : exclusion des hôpitaux privés de la prise en charge des AME, baisse des honoraires des chirurgiens libéraux de 25% par l’application de la future Nomenclature) donnerait à la pénurie actuelle une dimension catastrophique.
Il importe au contraire de maintenir et même de renforcer un maillage de l’offre de soins ophtalmologiques chirurgicaux sur tout le territoire, facilitant le développement de la chirurgie ambulatoire. Celle-ci n’est réellement applicable qu’au bassin de population situé à moins de 60 minutes du Centre chirurgical. Pourvu qu’on la préserve des freins réglementaires malthusiens qu’on lui oppose bien souvent, l’ophtalmologie libérale est capable de répondre par ses initiatives à ce besoin, en soulageant l’hôpital public (qui pourra ainsi se concentrer sur ses domaines d’exclusivité), et en faisant preuve de ses caractéristiques : souplesse, proximité, accessibilité.
Là où existe déjà un secteur libéral performant et bien outillé, il doit être soutenu et utilisé, en évitant la concurrence stérile et en encourageant la complémentarité avec d’autres spécialités mieux développées dans le secteur public de la même région. Les modalités de partage des plateaux techniques et des équipements de haut niveau (chirurgie, lasers, OCT…) doivent être codifiées de manière incitative, en sorte de faciliter l’établissement de conventions d’utilisation entre secteurs public et privé.
La participation des ophtalmologistes libéraux à l’activité des hôpitaux publics (consultations, explorations complémentaires, urgences…) doit permettre à ces derniers d’assumer l’ensemble de leurs missions de servive public sans gonfler leurs effectifs à temps plein, en faisant appel à des « seniors » dans le métier, avec un haut niveau d’expérience et donc de sécurité. Une condition en est une rémunération décente de ces fonctions d’attachés.
6. Développer les réseaux de santé
Le travail sous forme de réseaux de santé est l’avenir de l’organisation de l’offre de soins oculaires.
Le premier niveau, ou noyau de base, correspond à une organisation du travail qui associe l’ophtalmologiste à des assistants (orthoptistes). Ce mode de fonctionnement est en cours d’expérimentation et d’évaluation dans plusieurs dizaines d’unités ou de cabinets d’ophtalmologie pilotes, répartis dans les différentes régions de France. Il peut faire gagner 30% de disponibilité au médecin. Or dans les zones de pénurie, 7 % seulement d’augmentation du nombre des ophtalmologistes suffirait généralement à rétablir des délais de rendez-vous acceptables.
Le deuxième niveau intègre les compétences en réfraction subjective des opticiens et permettra, dans un cadre de réseau de santé et de certification de service, de renouveler les équipements optiques défaillants dans l’intervalle de temps borné par deux consultations ophtalmologiques. Cet intervalle est défini : soit par les Référentiels (cf 7e Proposition), soit par l’indication explicite de la durée de validité de son ordonnance par l’ophtalmologiste prescripteur.
Le troisième niveau aura une dimension plus large :
Une mention particulière doit être donnée à l’adaptation et à la surveillance des lentilles de contact. Les réseaux de santé oculaire sont destinés à répondre sans délais excessifs à la demande des usagers désireux de corriger leur vue par des lentilles, puis à en assurer le suivi et le renouvellement dans des conditions optimales de sécurité : absence de contre-indications médicales, apprentissage de la manipulation et de l’entretien des lentilles, délivrance de lentilles et de produits d’entretien garantis pour leur conformité, leur innocuité et leur traçabilité.
7. Elaborer des référentiels pour une meilleure efficience des professionnels, des structures et des moyens disponibles
La profession a résolu de s’engager dans un processus de certification ; une réflexion est conduite en ce sens, et d’abord pour trois champs prioritaires :
Parallèlement la profession s’est investie dans la rédaction de Référentiels.
Déjà réalisés : le référentiel « chirurgie réfractive ».
Déjà rédigées et publiées par la discipline : les 74 « Fiches d’information du patient par son ophtalmologiste ». Ces documents, destinés à faciliter le recueil du consentement éclairé des malades, sont constamment en cours d’actualisation, suivant le progrès médical. Elles constituent dès à présent les grandes lignes du catalogue de référentiels que la spécialité a résolu de publier.
En cours (en étroite liaison avec la Société française d’Ophtalmologie, et sous l’égide de l’ANAES): la préparation d’une conférence de consensus sur les conditions techniques et pratiques de la chirurgie de la cataracte.
Enfin la profession s’attache à l’établissement d’un Protocole de suivi ophtalmologique de la population, fixant le rythme des contrôles ophtalmologiques justifiés par les impératifs de la santé publique, pris en charge (honoraires et prescriptions, notamment des fournitures d’optique) par l’assurance maladie :
8. Remettre à portée de tous les ophtalmologistes – et de leurs patients – les moyens techniques et instrumentaux les plus modernes et les plus performants
Les usagers ont droit à la même qualité, au même niveau d’équipements et de plateau technique, au même confort dans l’accueil, aux mêmes égards dans la prise en charge,
Les ministres successifs et même les actuels responsables des Caisses d’assurance maladie ont publiquement admis que les tarifs d’honoraires des médecins spécialistes, bloqués depuis plus de 8 ans, et arbitrairement réduits encore de 10 % pour les ophtalmologistes par Mme Aubry en 1997, n’assuraient plus une rémunération décente pour des professionnels de ce niveau de qualification et de responsabilité.
Pour la moitié des ophtalmologistes français, les dépassements d’honoraires sont interdits, en sorte qu’ils accomplissent à perte une partie de leurs actes. L’alternative que leur laisse l’irresponsable incurie des autorités est brutale : incapables d’acquérir les équipements les plus récents, ils seraient obligés de réaliser ces actes sans satisfaire à l’obligation de moyens que leur imposent leur déontologie et la jurisprudence ; ils choisissent donc dans ces cas de transférer leurs patients, soit à un hôpital public déjà surchargé et dont ce n’est pas le rôle, soit à des confrères autorisés à appliquer des dépassements d’honoraires, dont les délais de rendez-vous s’allongent encore.
Pour permettre à nouveau aux praticiens de satisfaire aux exigences de qualité, pour rétablir l’accès aux meilleurs soins pour tous les usagers sans discrimination selon leur fortune ou selon leur région, un ensemble de mesures doivent être prises conjointement :
Déjà surchargés, les ophtalmologistes n’ont évidemment pas le désir d’accaparer plus de travail. Ils veulent travailler mieux, et avoir les moyens de s’équiper pour renforcer leur efficacité, améliorer leur disponibilité, et faire bénéficier tous leurs patients de la même qualité, quels que soient le cadre ou les conditions économiques de leur exercice.
